2015-2016 Application for Admission Kwansei Gakuin University Japan and East Asia Studies Program Photo - 3 cm x 4 cm - Full-face - Taken in last 3 mths by pharmacist/other professional photographer 関西学院大学入学願書（日本・東アジア研究プログラム） The deadlines for this application and supporting materials are as follows: Fall Semester: April 15, 2015 / Spring Semester: November 30, 2015 申請締め切り秋学期：2015年4月15日 / 春学期：2015年11月30日 Note: Information provided on this form will be used for university administrative purposes only and be held strictly confidential. The University will take full responsibiltiy for the storage and disposal of this data. 顔写真このフォームに記入された個人情報が他の目的に使用されることは絶対にありません。大学が責任を持って管理します。 Personal Information (個人情報） Legal Name in Alphabet: 名　前（ローマ字） Last/Family 姓 First 名 Middle ミドル Preferred 呼んでほしい名前 Last/Family 姓 First 名 Middle ミドル Preferred 呼んでほしい名前 Legal Name in Katakana: 名　前（ｶﾀｶﾅ） Legal Name in Kanji, if Applicable: 漢　字　名 Sex: Last 姓 Nationality: Female 性別 First 名 Date of Birth: 国籍生年月日 Country of Citizenship (Passport) 男性 Birthplace: Day 日出身地 Month 月 Year 年 Present Mailing Address: Include Your Full Address 住所を入力してください。現住所 Postal Code/ZIP　郵便番号 Male 女性 Tel　電話 Fax　ファックス Address Effective Until: 住所の有効期限 City, Country 都市、国 Country 国 Day 日 Month 月 Year 年 How often do you check your e-mail? どの位Eメールをチェックしますか。 E-mail Address (the one you check the most often) Eメールアドレス（一番よくチェックするもの） Permanent Address: その他の住所 Include Your Full Address 住所を入力してください Postal Code/ZIP　郵便番号 Tel　電話 Country 国 Fax　ファックス Period of Study and Affiliation (留学予定期間/所属) Please choose your intended period of study at KGU and current level of study in your home university: あなたが希望する留学期間と現在の所属を選んでください。 Current Level of Study: 現在の所属 Intended Period of Study: 希望の留学期間 Level of Study During Exchange 留学時の所属 Choose the Undergraduate or Graduate School; closest to your major, with which you would like to be affiliated: 現在勉強している専攻と一番近い学部か大学院を選んでください。選択された学部・研究科が留学時の所属学部・所属研究科になります。 Undergraduate/Bachelor: Graduate/ Master/Professional Only: 大学大学院・専門職大学院 Module Choice (モジュールの選択） Please choose the module which you would like to follow during the Japan and East Asia Studies Program: 下記の日本・東アジア研究プログラムのモジュールを一つ選んでください。 Module: モジュール Please consult the Japan and East Asia Studies Program brochure for information regarding the modules, and carefully make your choice. You will not be able to switch modules during your period of study at KGU. 日本・東アジア研究プログラムパンフレットをよく読み、モジュールを決定してください。プログラム開始後にモジュールを変更することはできません。 Japanese Language Assessment Report (日本語能力評価報告書）is required from your Japanese language instructor as part of this application. Please have the instructor seal and sign the envelope containing the completed report and return it to you to send together with your application materials. Assessment Report completed by:　日本語能力評価報告書はあなたの日本語の先生に記入してもらう書類です。報告書は厳封をし、他の申請書類一式と一緒に提出してください。報告書記入者は以下の通りです。 Name: Title: Affiliation: Previous Stay(s) in Japan (日本での過去の滞在歴） If you have stayed in Japan previously, please provide the following information : 過去に日本に来たことがある場合、下記の項目に記入して下さい。 From: Until: 期間 Month　月 Year　年 Month　月 Year　年 Location 場所 Purpose 目的 Month　月 Year　年 Location 場所 Purpose 目的 Until: From: 期間 Month　月 Year　年 Emergency Contact Person (緊急連絡先） Full Name: Relationship: 名前 Tel (Home): 本人との関係 Tel (Mobile): 電話（携帯）電話（自宅） Fax: E-mail: ファックス Eメール Address: 住所 Include Full Address 住所を入力してください Postal Code/ZIP　郵便番号 Country 国 Tel　電話 Education (学歴） Please list below in chronological order all schools you attended, beginning with elementary school: 小学校から現在在籍中の学校学校まで、あなたの学歴を年代順に記入してください。 Names and Locations Schools Attended 学校名、場所 Present School: 在学中の大学 Dates of Attendance 在学期間 Year(Standing): 学年 Did you Graduate? 卒業の有・無 Expected Graduation: 卒業予定日 Month　月 Year　年 Major(s): 専攻 Address: 住所 Include Full Address 住所を入力してください Tel　電話 School Sending you to KGU (if different from above): 派遣大学 (在籍中の大学と異なる場合、記入） Address: 住所 Include Full Address 住所を入力してください Tel　電話 I certify that to the best of my knowledge, all statements herein and all supporting documents are correct, complete, and my own. ここに記入した事項および他の提出書類の記載事項は、私自身で記入し、偽りなく完全なものであることを証明します。 After saving this file to your hard drive, please print and sign one copy and submit it to your exchange coordinator along with all other supporting documents. 記入した申請書を保存してから、印刷、署名の上、他の必要書類と一緒に所属する大学の留学担当者に提出してください。 Signature 署名: Date Print