（日本人用記入見本）注意：黒ボールペンでご記入下さい。警　察　証　明　書発給　申　請　書 APPLICATION FORM FOR POLICE CERTIFICATE 申請日（西暦）: 2005 年　月　日 07 01 DATE OF APPLICATION: YEAR　MONTH DAY 私は、以下の理由により警察証明書が必要ですので、警察庁への発給取次をお願いします。 I HEREBY APPLY FOR A POLICE CERTIFICATE FOR THE REASON STATED BELOW AND REQUEST THE MINISTRY OF FOREIGN AFFAIRS TO ACT AS AGENT FOR ISSUANCE TO THE NATIONAL POLICE AGENCY. 注意：　楷書（欧文は活字体）で記入して下さい。 NOTE:　FILL OUT BLANKS IN BLOCK LETTERS . (名：GIVEN NAME) （姓：SURNAME）旅券に記載のローマ字表記 GAIMU 氏　名（姓：SURNAME）（戸籍の氏名綴り） FULL 外務 TARO (名：GIVEN NAME) 太郎 NAME 生年月日（西暦） DATE OF BIRTH 本籍地（外国人は国籍） NATIONALITY 1970 年 07 月　日 01 YEAR MONTH 性別 SEX 男 M　・　女 F DAY （ふりがな）とうきょうとちよだくかすみがせき東京都千代田区霞ヶ関二丁目2番 (欧文：英・仏・独・西) 現　住　所 CURRENT ADDRESS 1A ABC MANSION, 157 SOI 21 SUKHUMVIT ROAD, KLONGTOEY NUA, WATTANA, BANGKOK 10110 THAILAND. 現在有効な旅券番号 VALID PASSPORT TZ1234567 NUMBER 旅券（写し）添付提出先国 NAME OF COUNTRY TO WHICH THE CERTIFICATE タイ国 IS SUBMITTED 申請理由 REASON FOR APPLICATION 備考 NOTES TEL：タイ国永住許可証申請のため 0-2259-XXXX e-Mail：（注）恩赦を受けている場合は、特赦状、復権状等を添えて申し出てください。 Note:If a pardon has been granted, please produce a writ concerning the pardon. 申請者の署名： SIGNATURE ： ※署名は職員の面前でお願いいたします。（平成１７年４月作成）