SV様 式 1/2 ミ ス パ ー ノ｀ イ ズ 記録 用紙 記入 日 主た る資格 ﹂文 工万 カ ウンセ ラー 氏名 年 勤 務 先 職 名 ク ライ エ ン トとの 関係 クライ エ ン ト (仮名 !__) カ ウンセ リング 期間 性 別 ! 男 ・女 精神科既往歴 等 年 面接 回数 服栗 の状 況等 月 回 日 ∼ 年 月 日 (継続 中 ・終結済) ( 面接頻度 ! カウンセ リングを行 つている場所 を記入 して ください 来談す るまでのい きさつ を、分か る範囲 で記入 して くだ さい クライエ ン トの服装 ,髪 型 ・表情 ・話 し方 ・視線 ・しぐさ 等 クライエ ン トの特徴 を記入 して (だ さい ク ライ エ ン ト像 家族関係図を記入 してください 家族 の既往歴 家族に精神疾患等特記すべき事項 があれば記入してください ⑥三鷹 カ ウンセ リングルー ム リバイブ 2009 SV様 式 2/2 クライエ ン トが述べ たクライエ ン トの問題の概要 (事柄、感情)を 記入 して ください 主 訴 クライ エ ン トは状 況や問題が ど うな る こと を期 待 して カウ ンセ リング を受 けるのか を記入 し て くだ さい 目標 の設 定 4 5 撒 継 3 関 係 2 ！ 的 岬 状況 1 坤 偽ドーーー︲︲ｔ リ レー シ ョンの 深 の ク ライ エ ン トとの リ レー シ コ て くだ さい (転移 白逆転移 な どを含 む) を記入 し 客観 的 B 心 理 的 に見 て、クライ エ ン トの主訴 とな つて いる問題 の 「 原因」 「 意味」な どを記入 して くだ さい。実施 した心理 様: 査が あれ ば、結 果 を含めて ご記入 くだ さい アセ ス メ ン ト , ているか 、もしくは進めたかについて記入 して くださ どのような方向性で進めていこ うとし い ( 限界設定や面会頻度などを含む) 方 向 性 今 回 、 ス ー パ ー ビジ ョンを受 け る 目的 を記 入 して くだ さい スー パ ー ビジ ョ を受 ける 目的 ※本記録用紙 と、両接概要や逐語記録 を合わせてご提:出ください。 、 リバイブ 2009 ⑥三鷹 カ ウンセ リングルー ン S V 書 き方 1 / 3 スーパ ーバ ィ ズ記録用紙 の書 き方 スー パ ー バィ ズ をお受 けにな るにあた り、記録用紙 (2/1,2/2)お よび 、面接 の概要 をお持 ち くだ さ い。逐語記録 をお持 ちいた だ い て も結構 です。 (他機 関 の様式で も結構 です。) 記録用紙 の書 き方 を参考 に 、書 ける範 囲で ご記入 くだ さい。 ① 主た る資格 … どの よ うな資格 を背 景 に、 ご相談 を受 けて い らつ しゃるのか ご記入 くだ さい。 例)産 業 カ ウンセ ラー 、教 育 カ ウンセ ラー 、看護師 な ど ② 勤務先、職名 … どの よ うな機 関 と役害1でご相談 を受 けて い らっ しゃるの か ご記入 くだ さい 例)(勤 務先)ハ ロー ワー ク、女性 セ ン ター な ど (職 名 )相 談員 、心理カ ウンセ ラー な ど ③ クライ エ ン トとの 関係 … どの よ うな関係性 で ご相 談 を受 けて い らっ しゃるのか ご記入 くだ さい。 例)勤 務 先に来談 した 求職者 、同僚 の家族 (妻、大 な ど)、研修先 の知人 の友人 ④ クライ エ ン トの情報 …個 人情報 に当た ります ので 、 クライ エ ン ト名 は仮 名 (イニ シ ャル 等)で 表 記 して くだ さい。 ・職業欄 につい ては 、無職 の方 の場合 も 「 定年退職 後」 「 専業主婦」 「 求職 中」な どをご記入 くだ さい。 ・精神科既往歴 、服薬 の状況等 … 現在 、 【 Dし くは以前精神科 に通 院 した ことが ある場 合や 服薬 中の場合 は記入 して くだ さい。 例)(精 神科既往歴)2009年 3月 よ り○○ 障害にて通 院 中、2005年 ごろO① の ために通院、 現在 は通院 していない 例)(服 栗 の状況等)抗 うつ 薬 (薬名 △△ )、安定剤 (薬名 △△)毎 食後服用 中 ⑤ カ ウンセ リン グ期 間 … カ ウンセ リン グ関係 がいつ始 ま つ たか 、継続 中な の か 、終結 してい るのか 、 現在 まで の 面接 回数や 両接 の頻度 (2週 間に 1回 な ど)を ご記入 くだ さい。 ⑥ 面接場面 …面接 を行 つて い る場 所 を ご記入 くだ さい 例)勤 務 先 の個別 ブー ス 、喫茶店 、 ク ライ エ ン トの 自宅 に 出張す るこ とt)ある など ⑦ 来談経緯 … どの よ うな経緯 (いき さつ )で 、 スー パー バ イ ジー の 面接 を受 けるよ うにな つたかを ご記入 くだ さい 例)就 業先 が決 ま らな い こ とを悩 んでお り、3か 月前 に抑 うつ 状態 と診断 を受 けた。数 か所 の職 業相談 を受 けるが、カ ウンセ リング を勧 め られ ていたcク ライ エ ン ト自身では、カ ウンセ リング を受 ける決断 がで きず 、そ のま まであ った。 クライ エ ン トの父が スー パ ー バ イ ジー の研 究発表 を聴講 。父 の強 い勧 めで来談。予約 の連絡 は父か らの電話。初回 の み父が同伴。 な ど ⑥三鷹 カ ウンセ リングル ー ム リ バ イブ 20o9 ③ クライ エ ン ト像 … クライ エ ン トの外 見的特 徴 (服装 ・髪型 ・表情 な ど)や 声、話 し方 、 しぐさ等 クライ エ ン トの特徴 を記入 して くだ さい。 例)来 談 当初 は、顔 面蒼 白で 目線 が合 わせ を )れない。 中肉中背6黒 い ジ ャ ンパ ー にジー ンズ で 、大 きなカバ ン を抱 えるよ うに持 つ。髪 は肩 よ り下 まで伸びて、ボサボサ。右手 に赤いア ザ。声 は小 さく、 ポツポツ と話す。帰 るときは 、早足 で帰 って ゆ く。現在 は 、視繰 も合 わせ られ るよ うにな り、明 るい色 の服装が増 えてきた。声 も大 き く、 よ く笑 う。sv書 き方 2/3 ◎ 家族図 … ジェノグ ラム を記入 して くだ さい。分 か らな い場合 は、別紙 を参照 して くだ さい。 ① 家族 の既往歴 …家族 の 中で精神疾患や 自殺 、事故 死等 、特記事項 があれ ば記入 して くだ さい。 ① 主訴 … クライ エ ン トが 問題 としてい ることをクライ エ ン トの言葉 で記入 して くだ さい。 ・そ の 問題 はい つ 、始 ま ったのか 、そ の問題 で困 つてい るの は何 か 、誰 が 関与 しているのか 。それ につい て 、 クライ エ ン トは何 を感 じた り、思 つた りして い るのか 例)「今年 10月 に転 勤。転勤先 の上 司が よ く怒鳴 るタイプであ り、クライ エ ン トは怒 鳴 られ る と怖 くて、言 い返せ な い 、何 も言 えない。分 か らな い ことが あ っ て も訊 けな い。怒鳴 られ る と、落 ち込んで しま う し、 とて も疲れ る。今 月か らは出勤す るこ とが億 劫 にな り、朝起 き られず に頻繁 に遅亥」して 、また怒鳴 られ る。職場 に行 って t)辛い 、仕事 に集 中できな い。 こ んな 自分 は弱 くてダメな奴 だ と思 ってい る。 なん とか 、普通 に出 勤 して 、働 けるよ うにな り たいJ な ど ② 目標 の設定 … クライ エ ン トは主訴 で上 げた状況や 問題 につい て 、 カ ウンセ リン グを通 じて どんな 変化 を期待 してい るか、聴 き取 つた こ とを記入 して くだ さい。 例) 「上 司に怒鳴 らな い人 になって もら) い、職場 の苦痛 を和 らげた いJ 「まず は遅刻 を減 らし たい」 「 怒鳴 る相 手 に言 い返せ るよ うにな つて 、職場 が 苦痛 ではな く仕事 に集 中できるよ う にな りた い」 な ど ⑬ ジ レー シ ョンの状況 … クライ エ ン トとの信頼 関係 が どの程度築 けて い るのか 、 グラフに① を して くだ さい。 関係性 の特徴 があれ ば 、 ご記入 くだ さい。 例)「今 まで誰 に も言 えなか った感情 を吐露で きる状態 まで信 頼 関係 が案 けて い る」 「 感情的 な行 き違 い を表明で きるまでに、信頼 関係 は深 ま って い る。一 方 で 、カ ウンセ ラー に対 して 母親 を見 るよ うな転移 が起 こってい るよ うな状態」 て 、クライ エ ン トの主訴 とな ってい る問題 の 「 ⑭ アセ ス メン ト… カ ウンセ ラー か ら分析的 に月“ 原因」 「 意味」 な どを記入 して くだ さい。 また 、実施 した心理 検査 があれ ば 、結果 を含 めて ご記入 くだ さい 例)「上 司か ら認 め られ な い =自 分 は も うだめだ 、 とい う自動思考が働 い てい る」 「 怒 りが認 識 され てお らず、クライ エ ン トの 中で抑圧 され てい る。そ のエ ネ ル ギー が 自責 に向かってい エ ゴ グラム を実施 した ところ、 るよ うに見える」「 ACと NPが 高 く、 Aが 標 準程度 であった」 など ⑥三鷹 カ ウンセ リングルーム リ バイブ 2009 SV書 き方 3/3 ① 方向性 …アプロー チの仕方、枠組みな ど、 どの よ うな方向性な どで考えてい らっ し ゃることがあ れば、 ご記入 ください。 例)① 怒鳴 られた ときの 自動思考に対 して、認知行動療法で… ② 言 い返せない上司に対 して、エ ンプテ ィチ ェァ技法で言 い返 してみる… ③ コ ミュニケー ションの受動的な態度を変化 させ るために、エ ゴグラム とアサー ショ ンを使 って… ④ 自責を和 らげるために、怒 りの発散を促す。 フォーカシングを用いて一 ① スーパー ビジ ョンを受ける 目的 …スーパー ビジョンを受けよ うと思 った理 由をご記入 ください 。 例)「クライエ ン トの希望で終結 したが、満足な対応ができた と思えない。 より良い対応 が できるよ うにな りたいので、スーパーバィ ズを希望 した」 「 現在対応 中の クライエ ン トの間 題が堂々めぐりの状態 で…」な ど ※ 書 ける範 囲で結構 です 。 ※ この記録用紙 お よび 記録用紙 の書 き方 は三鷹 カ ウt ン セ リングル ー ム リバ ィブ において独 自に作 成 されて い ます。他 の機 関 の スー パ ー バ ィ ズの様式 で受 けた い方 は、そ ち らをお持 ち くだ さい。 ※ 無断転載、転用 は ご遠慮 くだ さい。研 究、研修 等 で転載 ・転用 を ご希望 の場合 は 、お 申 し ″ 出 くだ さい。 ⑥二鷹 カ ウンセ リングルー ム リバイブ 2009
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