別紙３(１) 学校（保育所）記入欄医療等の状況立学校（園）平成　年　月分、 ○ この用紙はー独立行政法人日本スポーツ振興センタ氏男昭和名女平成年　月　日生傷 (1) 病 (2) 名 (3) 診療開始日 (1) 平成年月日 (2) 平成年月日 (3) 平成年月転　帰日外　来　に　係　る　療　養診請療求診療実日数治死中ゆ亡止日十万万千百十入　院　に　係　る　療　養一日数十万万千百十一点報点点酬数入院に係　る食事療養標準負担額日数万千百十年月円日間日氏　名 ※　決　定 10円× 入院に係る療養分 10円× 印点× 4 ＝ 10 点 ×4 ＝ 10 入院に係る食事療養標準負担額合空欄となる上位けた数欄は、医療機関所在地及び名称外来に係る療養分診療報酬請求点数及び負担金額欄中一上記のとおりです。平成医療機関へお願い、日間。の災害共済給付金の支払請求に使うものです被災児童生徒等円円円計円。 × 印等で抹消してください (注) １　この医療等の状況は、医療保険各法に基づく被扶養者、被保険者又は組合員としての療養を受けた場合に使用すること。２　病院又は診療所における医科の療養と歯科の療養は、それぞれ別葉とすること。３　入院に係る食事療養標準負担額欄は、食事をとった日数の合計と食事療養標準負担額の合計額を記入すること。４　※印は、記入しないこと。５　この医療等の状況の用紙は、日本工業規格Ａ４縦型とすること。【お願い】上記証明において公費負担医療制度を利用した場合は下欄の記入にご協力ください（*該当する項目に○をつけてください。）。記入者* 保護者・学校(園) ・設置者・医療機関公費負担医療制度* 利用している制度がない場合はその他に記入乳幼児･ひとり親･子ども医療助成･障害者総合支援法その他自己負担額（公費負担医療制度を利用している場合のみ記入）円別紙３(２)(ウ) 歯科分医療等の状況（診療報酬領収済明細書）平成男氏名被災児童生徒等（昭和平成女年月月日日診療実日数病部位名転帰初診時間外休日深夜乳障障導障処感染根処 × × 置 × 髄・ＳＲＰ × × × 手ー抜歯乳その他麻酔伝麻 × 前 × 根管貼薬 × 臼 × × × 充 × 難 × 抜髄即充 × × × × × 根 × 埋 × × PCur × × 感根即充 × × × ＋ × × × × 掻爬冠及修び復欠損造ニ × × × × × × × × ５～８歯義その他充 × 填 × × × 前装冠 × × 大 × × × × × × 支メ台タ築ル造充 × 填ア材 × 料パ生切失切 × Ｐ処 × × × ＋ × × 切開 × × × FOp × GEct × 金圧属小冠圧鋳他 × ジ × × パ小 × 14Ｋ × 他 × × × 床 × × × × 裏 × × 装 × 銀双大双小造 14Ｋ両大両鋳鉤大小両前バ双大双 × 小 × パ両大両 × 大小 × 両前 × 銀 × 銀 × × × × 曲不特 × 保 × 着 × × × × ア　リ床 × 双 × 修 × 両 × 理 × × 装着 × ＥＥ研磨リテイナ再 × × × × 装 × 乳 × 双 × × 仮着レスト × ニ × 下 × Ｋ × × × 屈パ上鉤ニ × × 14 × その他 × × ニ × 装線 × × 鋳パ × × グ・複継 14Ｋ続歯パ硬ジ × × ニ × × × × 小 × × × × 光鋳パ前ニその他 × × × × × 大 × × × × × × 装 × 歯 × × 裏 × 義 × × 試適 × × ９～１１歯総 × 修形 × × × １２～１４歯歯咬調スケーリング × × × × パ小綴床窩洞 × × 咬合銀 × １～４歯 × ＋ × × × パ前装有 × × × × × 付着ー補 × × パ大小パ × 前 × ニ大小ニ × 前 × 銀大小銀乳 × 前鋳パ大 × 印象 × × 充形根面失ジ活乳 × 帯 × 14 Ｋポンティック × ー復 × × × ）歯 × その他 × ）（修 × ＋（造 × ）冠ＩＳ（。鋳 × 前 × ＋鋳 × ＋ × ）成歯前鋳浸麻維持管理生ジ × 活乳 × 帯 × 形注洗薬剤 × （冠＋Ｆ特定＋歯衛ラバー × × 術補診 × 加圧根充 × × 指導 × × 中止その他 × × 死亡点 × × ＋ × × 治ゆ紹 × ー抜処の災害共済給付金の支払請求に使うものです年傷独立再診再診 × × × × 時間外 × 休日 × 深夜 × 乳行病共管その他Ｐ総診政投薬・注射内屯外注調 × × 処方 × ＋ × 情 × × 法模 × 平 × 写 × 精基 × × × × 人Ｘ線パ密本日枚Ｓ培 × 測 × Ｐ継診 × 全顎 × × 検検本検査標 × × ＥＭＲ × × × × × × × 査査ス知覚除去 × 普処 × 覆罩 × × 填塞 × ＋ × × × ポ過敏ツ振興センタ診療開始日平成日生）、 ○ この用紙は月分年 × 着 × 修理 × × × × × 人 × × × 工 × × 不双 × レスト × 歯ナ　シ・レストフック特ア　リ × スパー × × × × × 材料 × × × 義歯 Ⅰ Ⅱ ＋調整新製・床裏装・Ⅰ算定（　年　月）その他合摘要 ※ 決定計 10 円 × 点点× 4 ＝ 10 円上記のとおり領収しました。殿医療機関所在地及び名称平成 (注) 年月日氏名印１　この明細書は、医療保険各法に基づく被扶養者、被保険者又は組合員としての療養以外の療養（歯科）２を受けた場合に使用すること。２　※印は、記入しないこと。３　この明細書の用紙は、日本工業規格Ａ４縦型とすること。　別紙３（６）治療用装具生ー独立行政法人日本スポ。の災害共済給付金の支払請求に使うものです細書氏男昭和生名女平成徒等傷病名年月日生初診年月日平成年月日装具装着、生平成血使用年月日年月日医療装具装着又は生血使用機を必要とし関の証ーツ振興センタ明被災児童、 ○ この用紙は血た理由１１装具装着の場合、装具の種類及び型式１１１明平成生血使用の ml 場合、生血の使用量１年月日医療機関所在地及び名称氏　名装具装着印の装具製作会場社の所在地合１及び名称１生の供血者の氏血場名及び被災使合児童生徒等用１との続柄１装具装着又は生血に要した費用円上記のとおりです。平成年日月保護者等住　所氏　名円× ※ 決 4 ＝ 10 円円定合計円 (注) １　治療用装具については、その作製の装具製作会社、医療器材店又は医療機関の領収書の写を添２付すること。２　生血については、供血者の領収書の写を添付すること。　３　※印は、記入しないこと。４　この明細書の用紙は、日本工業規格Ａ４縦型とすること。　学校（保育所）記入欄別紙３(３) 医療等の状況立　学校（園）平成　年　月分氏男昭和名女平成年治傷ゆ施術終月日了　の日生帰一料回の金初検料年月ーツ振初検時興相談支援料セン往療料タ転中医止日日実日数１加　算　料　金円継続中施術平成年月日ー独名立行政施術開法始　の平成年人日年月日本施術の回　数類ス種ポ。の災害共済給付金の支払請求に使うものです月転、 ○ 被災児童この生徒等用紙負は時間外休日・深夜施術料金円施術を行った期間円月日夜間難路暴風雨雪月日から片道月日まで km 整復料月日固定料月日施療料月日後療料回罨法料数回一回の料金円月月日から日まで月月日から日までその他備考合計円上記のとおりです。平成年月日住　所柔道整復師印氏　名円× ※決 4 ＝ 10 定円円合　計 (注) １　この医療等の状況は、柔道整復師から施術を受けた場合に使用すること。２　※印は、記入しないこと。３　この医療等の状況の用紙は、日本工業規格Ａ４縦型とすること。　円学校（保育所）記入欄別紙３(７) 立　学校（園）調剤報酬明細書 ○ 被災児童この生徒等用紙保所在は険医地男氏名、療及独機び立関名行の称 1. 2. 3. 4. 5. ー・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ー。の災害共済給付金の支払請求に使うものです年年月分月日生受 6. 7. 8. 9. 10. 政処方調剤法処方月日調剤月日人医薬品名・規格・用量・剤型・用法単位薬剤料数量日・・点本・・ス・・ポツ振興センタ昭和平成女保険医氏名平成付回回数調剤報酬点数調剤料薬　剤　料点加　算　料点点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・摘要合計点調剤基本料点時間外等加算点指導料点上記のとおりです。平成年月日保険薬局所在地及び名称氏　名 ※ 決定 10円× 印点× 4 ＝ 10 円（注） 1 この明細書は、医療保険各法に基づく被扶養者、被保険者又は組合員として保険薬局から調剤を受けた場合に使用すること。 2 ※印は、記入しないこと。 3 この明細書の用紙は、日本工業規格Ａ４縦型とすること。　【お願い】上記証明において公費負担医療制度を利用した場合は下欄の記入にご協力ください（*該当する項目に○をつけてください。）。記入者* 保護者・学校(園) ・設置者・保険薬局公費負担医療制度* 利用している制度がない場合はその他に記入乳幼児･ひとり親･子ども医療助成･障害者総合支援法その他自己負担額（公費負担医療制度を利用している場合のみ記入）円