申込確認票(第69回チャレンジラン) 氏名 - 函館サイクリング協会

函館サイクリング協会主催
第69回チャレンジラン 参加申込書
ヘ
ル
メ
ッ
ト
、
ラ
イ
ト
と
反
射
材
装
着
は
必
須
氏名(フリガナ)
性別
住
(〒
-
生 年 月 日
男
昭和
女
平成
年
月
所
)
函館サイクリング協会 所属の有無(○で囲んでください)
所属している(参加料 1000 円) 会員番号
所属していない(参加料 2500 円)
参加コース(○で囲んでください)
100km コース
50km コース
年齢 所属チーム名/学校名 ヘ
ル
メ
日
ッ
ト
連絡先電話番号
、
ラ
イ
ト
-
-
と
反
申込先
射
自転車店名
材
装
着
参加回数(今回を含む)
は
必
回 須
【申込】
8月29日(金)17:00 までに参加料(函館会員1,000円 他協会・会員以外2,500円)を添えて、
ポスターのある市内自転車店に直接申込み願います。店頭申し込みの際は、
申込確認票を切り取って持ち帰り、当日受付に提示して下さい。
※(期日厳守)電話・FAXでの申込みは一切受け付けません。
下記注意事項を熟読し、了承のうえ誓約書に記入押印をお願いします。
誓 約 書
私は、ヘルメット、ライト・反射材を装着した自転車を使用し、自分自身の健康管理と交通法規には
細心の注意を払い、万一事故に遭遇しても 主催者に対し、一切請求や求責はいたしません。
平成26年 8月
日
参加者 氏 名
印
【参加者が未成年の場合】上記の者が表記の催しに参加することを承認致します。
保護者 氏 名
印
注意 参加者一名で一枚記入し,必ず捺印して下さい.
【注意事項】
1. ヘルメットは必ず着用、ライト・反射材は必ず装着すること。
★★受付時に確認し未装備車の使用は認めません★★
2.疾病及び負傷については応急処置のほかは本人の責任とする。
3.各自、保険証を持参すること。
4.道路法規・交通ルールを守り、道路の左端を一列で走ること(信号遵守)。
5.車間距離は平地4m,下り坂では15m以上あけて,スピードを抑えること。
6.各自の責任で事故には十分注意すること。
※ 結果は、後日、協会ホームページに掲載致します。
↓ 切り離し ↓
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申込確認票(第69回チャレンジラン)
① 申込時に切り取り、②持ち帰る、③当日持参、受付に提示、④開会式に必ず参加
氏名
コ ー ス □100km
□50km
申込先 □スピード商会美原 □スピード商会本通 □明邦商会
□サイクルオートササキ □チルノワ