函館サイクリング協会主催 第６９回チャレンジラン 参加申込書 ヘ ル メ ッ ト 、 ラ イ ト と 反 射 材 装 着 は 必 須 氏名(フリガナ) 性別 住 (〒 － 生 年 月 日 男 昭和 女 平成 年 月 所 ) 函館サイクリング協会 所属の有無(○で囲んでください) 所属している(参加料 1000 円) 会員番号 所属していない(参加料 2500 円) 参加コース(○で囲んでください) 100km コース 50km コース 年齢 所属チーム名/学校名 ヘ ル メ 日 ッ ト 連絡先電話番号 、 ラ イ ト － － と 反 申込先 射 自転車店名 材 装 着 参加回数(今回を含む) は 必 回 須 【申込】 ８月29日(金)17:00 までに参加料(函館会員1,000円 他協会・会員以外2,500円)を添えて、 ポスターのある市内自転車店に直接申込み願います。店頭申し込みの際は、 申込確認票を切り取って持ち帰り、当日受付に提示して下さい。 ※（期日厳守）電話・ＦＡＸでの申込みは一切受け付けません。 下記注意事項を熟読し、了承のうえ誓約書に記入押印をお願いします。 誓 約 書 私は、ヘルメット、ライト・反射材を装着した自転車を使用し、自分自身の健康管理と交通法規には 細心の注意を払い、万一事故に遭遇しても 主催者に対し、一切請求や求責はいたしません。 平成２６年 ８月 日 参加者 氏 名 印 【参加者が未成年の場合】上記の者が表記の催しに参加することを承認致します。 保護者 氏 名 印 注意 参加者一名で一枚記入し，必ず捺印して下さい． 【注意事項】 １． ヘルメットは必ず着用、ライト・反射材は必ず装着すること。 ★★受付時に確認し未装備車の使用は認めません★★ ２．疾病及び負傷については応急処置のほかは本人の責任とする。 ３．各自、保険証を持参すること。 ４．道路法規・交通ルールを守り、道路の左端を一列で走ること(信号遵守)。 ５．車間距離は平地４ｍ，下り坂では１５ｍ以上あけて，スピードを抑えること。 ６．各自の責任で事故には十分注意すること。 ※ 結果は、後日、協会ホームページに掲載致します。 ↓ 切り離し ↓ ↓ 切り離し ↓ ↓ 切り離し ↓ 申込確認票(第69回チャレンジラン) ① 申込時に切り取り、②持ち帰る、③当日持参、受付に提示、④開会式に必ず参加 氏名 コ ー ス □１００ｋｍ □５０ｋｍ 申込先 □スピード商会美原 □スピード商会本通 □明邦商会 □サイクルオートササキ □チルノワ
© Copyright 2024 ExpyDoc
