所有権留保解除依頼書
（所有者）
殿
登　録　番　号
車　名
年　式
型　式
車　台　番　号
原動機の型式
今般、私は上記自動車（以下自動車という）の所有権留保の解除をお願い致したく、この依頼書に下記書類を添えて
提出致しますので、自動車の所有権留保解除に関する書類を交付願います。
なお、自動車の所有権譲渡後、貴社にご迷惑をかけるようなことがあった場合は、私が一切の責任をもって解決します。
（添付書類）
１．印鑑証明（発行後3ヶ月以内のもの）
２．自動車税完納に関する証明書類
３．住民票・戸籍謄本（抄本）又は商業登記簿謄本（抄本）　（登録後住所・商号等変更がある場合）
４．その他（　）
年　月　日
購　入　者
住　所
（契約上の買主） 氏　名
印
電　話
使　用　者
住　所
（登録名義人） 氏　名
電　話
印