健 康 保 険 届書コード 正 1 1 0 ◎ ﹁ ※ ﹂ 印 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 。 ◎ 記 入 の 方 法 は 裏 面 に 書 い て あ り ま す か ら よ く 読 ん で く だ さ い 。 更 2 3 ア 健康保険被保険者証の記号 事 業 所 番 号 事業所名称 （年金整理番号） （保険料納入告知書の番号） 送 信 イ 社会保険事務所符号 ※ 9 9 9 9 ※ ウ 変 更 年 月 日 平成 ※ 4 エ 5 健康保険被保険者証の記号 事 業 所 番 号 事 （保険料納入告知書の番号） （年金整理記号） ※ 年 月 名 便 番 号 後 ※ 6 郵 係 長 2 7 9−○ ○ ○ ○ 8 事業所の 電話番号 〒 事業所所在地 市区町村 事業所 コ ー ド フ リ ガ ナ 業 所 称 1 3 6 − ○○○○ 江東区新木場○−○−○ フ リ ガ ナ チバケンウラヤスシチドリ 所在地 0 4 7 3 〒 ※ 日 6 更 課 長 株式会社 池田商 事 事業所所在地 事務長 届 書 ※ 前 変 常務理事 処理区分 1 変 所在地 適用事業所 （訂正）届（管轄外） 名 称 変更 − 千葉県浦安市千鳥○−○−○ 5 5 9 −○○○○ ※ 健康保険被保険 者証の要・不要 要 0 ・ 不要 1 送 信 オ 変更事由 取締役会により決定 平成 年 月 日 提出 2 7 9 − ○○○○ 千葉県浦安市千鳥○−○−○ 事業所名称 株式会社 池田商事 事業主氏名 代表取締役 池田太郎 印 受 付 日 付 印 電 話 社会保険労務士 の提出代行者印 ○○○○ 番 0 4 7 3（ 5 5 局） 印 扱 者
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