KURENAI : Kyoto University Research Information Repository Title 膀胱全摘術後に左腎孟尿管および回腸導管内に再発した 移行上皮癌の1例 Author(s) 橋本, 純一; 高士, 宗久; 金城, 勤; 佐橋, 正文; 村瀬, 達良; 下 地, 敏雄; 三宅, 弘治; 三矢, 英輔 Citation Issue Date URL 泌尿器科紀要 (1987), 33(9): 1450-1454 1987-09 http://hdl.handle.net/2433/119265 Right Type Textversion Departmental Bulletin Paper publisher Kyoto University 1450 〔泌 尿 紀 要32巻9号i987年9月 〕 膀胱全摘術後に左腎孟尿管お よび 回腸導管内に再発 した移行上皮癌の1例 名古屋大学医学部 泌尿器科学教室(主 任:三 矢英輔教授) 橋本 純 一 ・高 士 宗 久 ・金 城 勤 ・佐 橋 正文 村瀬 達 良・ 下 地 敏 雄 ・三 宅 弘 治 ・三 矢 英輔 RECURRENCE THE OF TRANSITIONAL CELL LEFT PELVIS AND URETER, AFTER TOTAL CYSTECTOMY AND CARCINOMA ILEAL : A CASE IN CONDUIT REPORT Junichi HASHIMOTO, Munehisa TAKASHI,Tsutomu KINJO, Masafumi SAHASHI,Tatsuro MURASE,Toshio SHIMOJI, Koji MIYAKE and Hideo MITSUYA Fromthe Department of Urology,NagoyaUniversitySchoolof Medicine (Director:Prof H. Mitsuya) A 63-year-old male with transitional cell carcinoma of the bladder underwent total cystectomy. Five years later sequential excretory urography and urinary cytologic examination revealed tumor recurrence in the left pelvis and ureter; left nephroureterectomy was performed in July, 1984. In December, 1985, he complained of macrohematuria and urinary cytology was positive. Ileal conduitgraphy showed filling defects at the bilateral uretero-ileal anastomosis, where two papillary lesions were disclosed by endoscopic examination. In ,January, 1986, total extirpation of the ileal conduit and reconstruction of a new ileal condut was performed. Macroscopically the two lesions were found to be a papillary tumor at left uretero-ileal anastomosis and e, polypoid tumor distal to right uretero-ileal anastomosis. Histological examination revealed both tumors to be grade II transitional cell carcinoma. This rare case is discussed and the literature is reviewed. Key words: Ileal conduit, 緒 Transitional cell carcinoma, recurrence が再 発 した1例 を 経 験 した の で,こ 言 尿 路 移 行 上皮 癌 の 特 徴 の ひ とつ は,同 Tumor 症 じ移 行.ヒ皮 に こに 報 告 す る. 例 被 わ れ た腎孟 ・尿 管 ・膀胱 ・尿道 に 同 時 に 発 生 あ るい 患 者=63歳,男 は 時 を 前後 して 別の 部 位 に 多 発性 に再 発 す る とい う多 主 訴:肉 眼 的 血 尿 中 心 性 の 発生 で あ る,こ の こ とは,治 療 上,あ る い は 既 往 歴 お よび 家 族 歴:特 記 すべ き こ とな し 経 過 観 察 の うえ で,注 目 さ れ る問 題 と な って き て い る.移 行 上 皮癌(以 下TCCと 略 す)が 膀 胱 に 発 生 後,腎 孟 ・尿 管 に再 発 す る頻 度 は,1.6%∼4%と 告 され2-U,比 報 較 的 少 な い.ま た 回腸 導 管 内再 発 は, これ まで に,7例 者 は 膀 胱 の 工℃Cに の報 告 を み るにす ぎない,今 回,著 対 して,膀 胱 全摘 術 を 施 行5年 後 に,左 腎 孟 と尿 管 にTCCが 円:発し,さ ら に そ の1 年6ヵ 月 後 に 回 腸導 管iワ1の 尿 管 回 腸 吻 合lli;を こTCC 現a:1968年,肉 性 眼 的 血 尿 を 主 訴 と して来 院.膀 胱 鏡 検 査 に よ り膀 胱 腫 瘍 と診 断 し,経 尿 道 的電 気 凝 固 術 施 行.そ の 後,膀 胱 内再 発 を 繰 り返 し,経 尿道 的 切 除 術 を 施 行 した が,1979年2月,短 期 間 に お け る,頻 回再 発,多 発 性 の た め,経 尿 道 的 処 置で は コ ン トロー ノ し不 可 能 と判 断 し,根 治的 膀 胱C摘 術 お よび 回 腸導 管 造 設 術 を 施 行 した.そ の後,排 泄 性 腎 孟 造 影 を定 期 的 に施 行 し,経 過 をみ て いた が,1984年4月,左 無機 能 1451 橋 本 ・ほ か:回 腸 導 管 ・移 行 上 皮癌 馨 鍵 ・ 齢 を レ 』咳 ・整 嘗 、 ソ ド 薦物 ∴ ∠ 繕 彦 ∵ d;.%%・ 轡 .脇 ・ メ ゆあが 鞍 灘1 馨 霧罰7騒 隻 臨 諜 じ じ ・・警 一 コ 麟 吻 協 ・ 孝 譜鱈 マ 篇、 墾「 饗 Fig.3.Antegradepyelographyoftheleftkidney showsfillingdefectsatthepelvisand theupperportionoftheureter. 謙 ・ 蜜 参雛 疑聯 を ド なヨヒ ケ ヤ / 写 竃7 ダ ・ 鞠 i貯 演 隣、 柑 観L Fig.1.Excretoryurography:la;Normalfindings(May1979),lb;Irregularityofthe leftureteralwallisnotedattheupper segment(October1981).Ic;Irregularity ofthewallandintraluminalfillingdefectsarenotedattheleftpelvisand theupperportionoftheleftureter (May1982).ld;DIPshowslackof leftrenalfunction(April1984). 唾' を ㌧ ぐ v・ 鵜 「 二 晦 コ ドぞウヅ 義ノ ば 論 ,'協= 藷 ・ ・ ド 如勘 諺 ・ 「 残 Fig'.4.Resectedletitkidney:papillarybroad basedtumorcanbeseenattheureteropelvicjunction. 造 影 で は,左 腎孟 内 の陰 影 欠 損,左 尿管 上 部 の壁 不 整 お よび 陰影 欠損 を認 め る(Fig.3).な お左尿 管 回 腸 導 管 吻 合 部 は特 に 異 常 は認 め なか った. Fig.2.AbdominalCTscandemonstratesleft 以 上 よ り左 腎 孟 尿 管腫 瘍 と 診 断 し,1984年7月12 hydronephrosis,thinrenalparenchyma 日,左 腎 尿管 摘 出術 を 施 行 した.左 腰 部 斜 切 開に て 後 andhighdensityareaintheleftpelvis. 腹 膜腔 に達 し,左 腎 お よび 尿管 を 周 囲 組織 とと もに 摘 腎 とな り,同 年6月ll日,精 Fig.1に 査 を 目的 に 入院 した. 院後 のCTで 排 泄 性 腎孟 造 影 の 経 時 的 変 化 を 示 す は,左 水 腎症,左 め,ま た,左 腎 孟 内に は,一 分 がみ ら れ る(Fig.2).経 入 腎 芙 質 の菲 薄 化 を 認 部にhighdensityの 部 皮 的 腎 穿 刺 に よ る 左 腎孟 出 した が,尿 管 に つ い て は,尿 管 回 腸 吻 合 部か ら腎 側 5cmが,前 回 の手 術 に よ る癒 着 が強 く,剥 離 困 難 で あ り残 存 した,摘 出 漂 本 の 肉眼 的 所 見 は,腎 孟 尿 管 移 行 部 に乳 頭 状 広 基 性 腫 瘍 が あ り,そ れ よ り約6cm末 梢 側 の 尿管 に 超 大 豆 大 の乳 頭 状 広 基 性 腫瘍 が認 め られ 1452 泌 尿 紀要33巻9号1987年 た,腫 瘍 部 以 外 の 腎 孟 壁 も,全 (Fig.4),組 体 に 肥 厚 して い た 織宇 的 所 見 は,こ れ は 腎孟 尿管 移 行 部 の 腫 瘍 の もの で あ るが,腫 瘍 細 胞 は,核 は ク βマチ ンが 卿騨 わ ず か に 増 量 しや や 大 型 で,狭 い 間質 を 伴 って 乳 頭状 に増 殖 し,粘 TCCで 膜 下 に 軽 度 浸 潤 の あ る,grade2の あ った(Fig.5),ま 1.雛 鷺 た 尿 管 腫瘍 の組 織 学 的所 見は,乳 頭 状 で 粘 膜下 に は 浸 潤 の な い,gracle2の Tccで あ った.な お 尿 管 断 端部 に 悪 性 所 見 は,認 られ なか った.術 後,経 過 良 好 で7月23日 窮 物 藷 噸 め 退 院 した. そ の後 外 来 に て経 過 観 察 して い た が,翌 年12月29臥 肉眼 的 血 尿 が 強 くな り高 度 貧 血 とな った た め 累 急 入院 した. 入 院時 現 症 身長155cm,体 go,脈 拍84/分,整.眼 重50kg.血 圧1881 身 蓼 瞼 結 膜 の軽 度 貧 血 と 顔 面 の軽 度 浮腫 を認 め た.胸 部 お よび 腹 部 身体 所 見 に 異 常 を認 Fig.7。Antegradepyelographyofthcright め ず,左 側 腹 部 痛 が み られ た. kidneydemonstratesmilddilatationof theureterandstrictureattheure. tero-ilealanastomosis, 懸講 薪 /濫 い 一 ..識' ・ グi・ T, 翫. Fig.5.Histopathologyofthepelvictumor revealsgradeIItransitionalcellcarcinomawithsubmucosainvasion. '黙 ; R(I Fig.8.Resectedilealconduit:twopapillary tumorsarerecognizedatthebilateral uretero-ilealanaStOmOsis. 入 院 時 検 査 所 見:末 舞 梢 血 液 検 査;赤 lO4!mm3,Hb8.lg/dlと 低下 BUN24mgtdl,Cr3.8mgldlと 駕 麩 ソド㌧ 灘 考/轡 甕 4.8mg/dl,フ い た.血 血 球 数260x 血 液 生 化 学 検 査; 上 昇,ま たCRP ィ プ リ ノー ゲ ン586mg,idtと 沈;1時 間 値50mmと 充 進,尿 上 昇 して 細 胞 診;陽 性, X線 学 的 検 査:回 腸 導 菅 造 影 で は,左 尿 管 お よび右 尿 管 と 回 腸 導 管 の 吻 合 部 付 近 に 陰 影 欠 損 を2ヵ る(Fig.6).経 で は,右 所 認め 皮 的 腎 穿 刺 に よ る 右 順 行 性 腎 孟 造影 尿管 の軽 度 拡 張 と右 尿管 回 腸導 管 吻 含部 の 狭 窄 を 認 め る(Fig7)。 内 視 鏡 検 査:回 腸 導 管 内 を 膀 胱 鏡 に て 観 察 す る と, 導 管 口 よ り約10cmの と こ ろ に,1、4cmxO.8cmの atthebilatcraluretero甲ilealanasto- 乳 頭 状 腫 瘍 を 認 め,そ の 導 管 口側 に も,0.9cm×0.6 MOSIS. cmの Fig.6.Ilealconduitgraphyshowsfillingdefects 乳 頭 状 腫 瘍 を 認 め た.そ の 他 の部 位 は特 に 異 常 '講 藻難 1453 橋 本 ・ほ か:回 腸 導 管 ・移 行 上 皮癌 QrI 麗 鐘 ロ る 難 饗鷺1蕪 霧 Fig.9.Histopathologyofthetumorattherighturetero-ileal anastomosisrevealsgradeIItransitionalcellcarcinoma withpapillaryproliferationorginatingintheureteral mucosa. Table1.Recurrenceoftransitionalcellcarcinomainilealconduit:8cases 症例 報告者 年齢 性別 膀 胱でTCCの 再発 膀胱 全摘後再 発 を繰 り返 した期間 までの期 間 10年 1Solowayら6)71女 再 発部位 月 1年1ヵ 月 右尿管 回腸導 管吻合部 1年7ヵ 左腎孟,右 尿管 2Solowayら6)53男 右尿管 回腸導 管吻合部 左尿管 回腸導管吻合部 2年 4年 3Wajsmanら7157女 4Banigoらel 69男 9年 5 Allan9) 56男 17年 6 西 本 ら10) 68男 7 Deaneら11) 8 著 者 右 腎孟 3年3ヵ 月 6年6ヵ 月 回腸導管 1年7ヵ 月 右 腎孟 左尿管 回腸 導管吻合部 3年 右尿管 回腸 導管吻合部,左尿管 2年 1年6ヵ 男 右尿管 回腸導管吻合部,回腸導管 月 尿管 回腸 導管吻合部 2年 63男 11年 を認 め な か った. 2年8ヵ 月 左 腎孟 尿管 6年10ヵ 月 左 お よび右尿管回腸導管吻合部 端,回 腸 導 管 の そ の他 の部 位 に は悪 性 所 見は 認 め られ1 以上 よ り移 行 上 皮 癌 の 回 腸導 管 内 の尿 管 吻 合部 に お け る再 発 と診 断 し,1986年1月23日,回 な か っ た. 腸 導 管摘 出術 考 お よび 回 腸導 管 の再 造 設術 を施 行 した,手 術 所 見:正 中切 開 に て腹 腔 内に 達 し回腸 導 管 を剥 離 摘 出 した.回 腎 孟,尿 管,膀 察 胱,F.}び 尿 道 の 一 部 は 同 じ移 行 上 皮 腸導 管 は,尿 管 回 腸 導 管 吻 合部 の あ た りで 後 腹膜 との に よ り内 腔 を 被 わ れ る が,そ 癒着 が 高度 で あ った.回 腸 導 管 の 漿 膜 側 へ の 腫瘍 の浸 は,多 潤は,肉 眼 的 に は認 め られ なか った. 再 発,す 病埋 学 的 所 見 ・肉眼 的所 見 は,前 述 の 内視 鏡所 見 の よ うに,2個 の 乳 頭状 腫 瘍 を 両 側 の 尿 管 回腸 導 管 吻 合 部 付近 に認 め た(Fig.8).組 織 学 的 所 見は,左 尿管 TCCが こ か ら 発 生 し たTCC 中 心 性 発 生 と い う 性 格 を 持 っ て い る.下 な わ ち 上 部 尿 路 のTCCの 発 生 す る こ と は 少 な くな く,そ 15-48%1)と 発 生 後,上 回腸導 管 吻 合 部 よ り発 生 した 腫 瘍 は,塩 基好 性 の胞 体 を 呈 し,ク ロマ チ ンが 増 量,粗 大 穎 粒 状 に分 布 した 核 報 告 に よ る とZinckeら'L)は,425例 を有 す る腫瘍 細 胞 が 乳 頭 状 に 増 殖 し,1部 Schellhammcrら へ の浸 潤 を認 め たTCCgrade2の Fig,9は 所 見 と判 断 した ・ そ の 遠位 側 の乳 頭 状 腫 瘍 で あ る が,右 尿管 らuは,500例 にBricker`)カ 橋 報 告 し て い る.回 ミ報 告 し て 以 来,広 わ れ て い る 尿 路 変 向 法 で あ る が,回 乳頭 状 に 増 殖 し,一 部 粘 膜'下 に 浸 潤 の あ る,TCC が 発 生 した と い う報 告 は 稀 で,文 所 見 で あ った.な お,左 お よ び 右 尿 管 断 家の 中19例(4%),大 断端 部 の 尿 管 粘膜 上皮 よ り伸 び た 移 行 上 皮 に 連続 して grlde2の 部 尿 路 にTCC の 頻 度 は,諸 中19例(3.3%), り)は,ti61例 中8例(1.6%)と 瀞 管 は1950年 りで は7例 胱に の 発 生 率 が, 報 告 さ れ て い る の に 対 し 上 行 性 の 再 発, す な わ ち 膀 胱 のTCCの が 発 生 す る こ と は 比 較 的 少 な い.そ 粘膜 固 有 層 行性 の 発 生 後,膀 腸 く行 な 腸 導 管 内 にTCC 献 的 に調 べ え たか ぎ の み で あ っ たE)(Tablel).こ れ ら で は, 泌 尿紀 要33巻9号1987年 1454 回腸 導 管 造設 術 陵2∼6年 は6年10ヵ で再 発 してい るが,自 験 例 月 で あ り,他V`比 べ て,再 発 まで の 期 間 が 瘍 が 多 発 し て い て,multifocalな と考 え ら れ,こ upが や や 長 い. 尿 路TCCの 中 発癌 物 質,(3).不 結 瘍 細 胞 の 播 腫,(2).尿 安 定 な 尿 路 上皮 に起 こ る多 中 心 性 後 のfollow- 非 常 に 重 要 で あ る と 思 わ れ る. 易再 発性 お よ び 多発 性 の要 因 に 関 し てShcrwo〔aら12)は,(1).腫 性 格 を 持 つTCC の よ う な に 対 して は,術 63歳 の男 性 で,膀 語 胱TCCに よ る 膀 胱 全摘 術 お よ す べ て が 多中 心 性 発 生 と び 回腸 導 管 造 設 術 施 行 後,左 腎孟,尿 管 お よび 回腸 導 は か ぎらず,単 一 の発 生 の もの も13.8%に み られ る と 管 内に 再 発 を きた した1例 を経 験 した の で ここ に報 告 い う報 告 もあ る2).こ の よ う な性 格 の腫 瘍 を 持 つ 症 例 し,若 干 の 文 献 的 考察 を行 な った. を あげ て い る.た だTCCの で は,腫 蕩 の再 発 お よび 多発 は 少 な い と考 え られ る. 膀胱TCCの 7inckeら2)は 膀 胱にTCCが 存 在 した 期 間 の長 さに 関係 す る とい って い る.本 症 例 で も膀 胱TCCの 初発 1)沼 回 腸 導管 へ のTCCの 香 川 征:腎 孟 尿 管 日 泌 尿44=981∼987,1982 radicalcystectomyforUladdercancer.J 管TCCの Urol131:511∼52,1984 3)$chellhammerPFandWhitmoreWFJr: 回 腸導 管 周 囲 よ りの浸 潤,(4).尿 中 発 癌物 質 な どが 考 え られ る.Tahlcよ にTCCが Transitionalcellcarcinomaoftheurethra inmenhavin 4)大 の摘 橋 英 行 巌 れ らは,(1)の 機 序 が要 因に な って い るわ け で あ る.回 腸 導 管 の組 織 変 化 に つ いてDeaneらn)は,20例 ,a,cystectomyforbladder cancer.JUrol115:56∼60,1976 再 発 した 部 位 は,症 例3以 外 す べ て 尿管 回 腸 導 管 吻合 部 で あ る.こ ・山 田 ・高 木 健 太 郎 拓 ・水 尾 敏 之 ・長 松 秀 樹 ・大 島 博 幸:膀 腎 孟 腫 瘍 の1例.日 ・福 井 胱 腫 瘍 に 続 発 し た 泌 尿 会 誌76=1`L55;1985 5)BrickerEM:Bladdersubstitutionafterpelvicevisceration.SurdClinNAmer30: 出標 本 よ り,(1).粘 膜へ の炎 症 細 胞 浸潤,(2).粘 膜 筋 板 の 断 裂,(3).粘 ・GhazizadeliM・ urinar}'tracttransitionalcellcancerafter 尿 管 回 腸導 管 吻 合 部 に お け る尿 管 粘膜 上 皮 よ り の再 り回腸B内 明 2)'LinckeH,GarUefiPJandBeahrsJR:upper 再 発 機 序 に つ い て は,(1). 瘍 細 胞 の 播種,(3).尿 田 腫 蕩 の 臨 床 的 研 究.西 か ら膀 胱 全 摘 まで の 期間 が11年 間 あ る. 発,(2).腫 献 文 上 部 尿 路 へ の再 発 の しや す さに つ いて, 1511-1521,1950 膜下 層 の浮 腫 お よび リ ンパ管 の 拡 張 を 6)solowayMs,MyersGHJr,BurdichJHand 認 め,悪 性 化 の所 見 は 認め られ な か った とい う.よ っ NlalmgrcnRH:Ilealconduitexfoliative て 回 腸 導管 の腺 上 皮 そ の ものの 悪性 化 は少 な い の で は cytologyinthediagnosisofrecurrentcancer. と推定 ない か され る.す な わ ち,回 腸 導 管 内 にTCC が再 発す る場 合,ほ JUrol107:835-839,1972 とん どが 尿 管 回 腸導 管 吻 合 部の 尿 7)Wajsman7_,BaumgrartnerGandMerrinC: 'T ransitionalcellcarcinomaofdealloop 管 断 端 粘膜 か ら発 生 す るわ け であ り,こ の こ とか ら回 腸 導 管 造設 術 時 の 尿 管 断 端 粘膜 の 悪 性変 化 の有 無 の 検 followingcystectomy.Urol5:255256,1975 8)BanigoOG,WaismanJandKaufmanJJ: 1'apillar}'(transitional)carcinomaiYianileal 索 が 非 常 に 重要 に な って くる と思 わ れ る. 検 査 法 と して,膀 胱TCCに に つ い て,7inckcら2)は,定 よ る膀 胱 全摘 後 の患 者 期 的 な 尿細 胞 診,排 conduit.JUrol114:G26--627,197 9)AllanDMRecurrenttransitionalcell 泄 carcinomacomplica±ingilcalconduit.Br 性 尿 路 造影 お よび 逆 行 性 導管 造 影 を強 調 してい る.ま た,西 本 ら10)は,他 に 回 腸導 管 指 診,内 視 鏡検 査 を あ げて い る,尿 細 胞 診 に つ い て,回 腸 導 管 の 尿は 不 適 切 で経 皮 的 腎 孟 穿刺 に よ り得 られ た 尿 で 異 常細 胞 塊 が 発 見 され,確 診 を得 た とい う報 告 も あ る12).排IUI性 尿路 造 影 で 上 部 尿路 の再 発 が 疑わ れ た 時,逆 行性 導 管 造 影 では 上 部尿路 を描 出 しえ な い こ とが あ り,超 音波 ガ イ JUrol84;60,1976 10)西 本 正 ・根 本 良 介 ・塩 谷 尚 ・ 加 藤 哲 郎:移 上 皮 癌 再 発 に よ る 回 腸 導 管 狭 窄 の 一 例.臨 行 泌32: 975979,1978 11)DeaneAM,Woodhousecx ,JandParkinson MC:Histologicalchangesinilealconduits. ,JUrol132:1108-1111,1984 1L)ScherwoodT:Upperurinarytracttumours followingonhlacldercarcinoma:Natural ド下に 腎 孟 を 穿刺 し,腎 孟 尿 管を 造 影,ま た,得 られ た 尿 を 細 胞診 に 出す こ と も有用 と思 わ れ る.ま た,本 症 例 は,膀 胱 全摘 術 時 の 膀 胱 の摘 出標 本 で 膀 胱 内 に腫 historyofurothelialneoplasticdisease.Br JRad44:137.141,1971 (1986年8月2i日 受 付)
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