様式第1号（第7条関係）恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金交付申請書年月日恵庭市長様（〒住所申請者氏名 − ）印電話番号恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金交付要綱及び恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金取扱要領を遵守し、次のとおり関係書類を添えて申請します。記 1.機器を設置する場所１申請者住所と同じ２恵庭市年月日入居予定（住所と設置場所が違う場合は必ず記入してください） 2.設置する住居に関して１戸建２集合住宅１既存所有２新たに所有店舗兼住宅の有無（１３賃貸住宅有・無）太陽光発電設備 (太陽光パネル)容量ｋW × メーカー名容量メーカー名２枚＝総容量ｋW 型式番号 (パワーコンディショナー) 3.機器種類枚数ｋW 型式番号ペレットストーブメーカー名型式番号 4.対象工事予定金額円（税込） (本工事金額の示された見積書等添付) 着手 5.工事着手購入等予定年月日年月日購入完了年月日 (注)完了から 60 日以内に設置報告書を提出下さい 6.施工業者名及び購入業者名 7.機器導入前の燃料等 8.想定年間発電量暖房 (※)ペレットストーブ申請の方のみ記入下さい (※)太陽光発電設備申請の方のみご記入下さい約ｋWh／年の発電量を見込む (設置する事業者にお問合せのうえ、ご記入下さい) (注)本申請書に用いた印鑑と同じものを以降の書類（設置報告書や請求書など）で使用します。添付書類 ① 市町村民税納税証明書（申込者本人の前年度分）（設置報告時でも可） ② 固定資産税納税証明書（申込者本人の前年度分）（設置報告時でも可） ③ 軽自動車税納税証明書（申込者本人の前年度分）（設置報告時でも可） (最近３か月以内のもの) ④ ＊提出書類住民票の写し（世帯全員）（本籍、続柄、世帯主の表示は不要）（設置報告時でも可）（転入の場合は、転入後の住民票）に○印を ※ ①∼④の書類については下記同意書に同意いただける方は提出不要です。記入 ⑤ 対象機器の見積書（写し可。内訳がわかるもの。）設置報告時 ⑥ 対象機器の仕様、規格等が判別できる書類（仕様書、カタログ等）に提出す ⑦ 住所所在地を示す図る場合は ⑧ 申請者名義の家屋の登記事項証明書（写し可。設置報告時でも可） △を記入 ⑨ 代理人が申請する場合は、委任状 ※ その他、書類が必要となる場合があります。注１この補助金の申請は、太陽光発電設備、ペレットストーブそれぞれ１世帯につき1回です。２次に掲げる場合は、補助金の交付を取り消し、又は補助金返還を求めることがあります。（１）虚偽の申請その他不正な手段により補助金の交付決定を受けたとき。（２）対象機器の状況報告に関する確認の結果、是正措置を命ぜられ、これに従わなかったとき。（３）法令及びこの要綱の規定に違反したとき。（４）対象機器の設置を中止したとき。（５）対象機器の設置後に市長が依頼するアンケート等の事項に協力して頂けないとき。（６）対象機器の耐用年限を経過しないうちに、市長の承認を受けないで対象機器を譲渡し、貸し付け、又は担保に供したとき。（７）その他市長が特に認めた理由によるとき。同意書恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金交付申請に伴い、住所調査、納税調査（滞納の有無を確認すること）について、同意いたします。恵庭市長様年申請者月日印様式第 3 号（第 10 条関係）恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金設置計画変更（中止）承認申請書年月日恵庭市長様（申請者）住所(〒 − ) 氏名電話番号 ※この補助金に関係する手続きは，常に同じ印鑑を使用してください。年月日付第号で補助金交付決定通知を受けた，恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金について，申請内容を変更（中止）したいので次のとおり申請します。１交付決定通知を受けた，新エネ設備等の種類（該当を丸で囲む）太陽光発電設備２申請内容の変更ペレットストーブ・中止３変更事項（変更の場合記入）変更前 □対象機器の機種，仕様等の変更 □対象機器の設備，購入にかかる経費 □その他(工期等) 【添付書類】変更事項の確認できる書類を添付してください。 ① 変更後の機種、仕様の確認できる書類（仕様書、カタログ等） ② 変更後の対象機器の設備購入に係る書類（見積書等）３変更又は中止の理由等変更後様式第5号（第12条関係）恵庭市住宅用新エネ機器設置報告書年月日恵庭市長様 (〒住所申請者氏名 − ) 印電話番号恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金交付要綱及び恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金取扱要領を遵守し、対象機器を次の通り設置したので関係書類を添えて報告します。記１太陽光発電設備 (太陽光パネル)容量ｋW × メーカー名枚＝総容量ｋW 型式番号 (パワーコンディショナー) １.機器種類枚数容量ｋW メーカー名型式番号２ペレットストーブメーカー名型式番号２.対象経費（税込）円３.工事着手着手購入等及び年完了年月日月日完了年月日購入４.施工業者名及び購入業者名添付書類（＊提出書類に○印を記入）今回提出既提出・設置前の設置箇所の全景写真（日付(交付決定後の日)を写しこむこと）（太陽光発電設備の場合：設置する箇所（屋根等）の全景写真） ① （ペレットストーブの場合：設置する箇所（部屋等）の全景写真）・設置後の対象機器の写真（日付を写しこむこと） (太陽光発電設備の場合：モジュール、コンディショナ、形式のわかる箇所、外観) (ペレットストーブの場合：本体、外観、排気筒、形式のわかる箇所) ② 工事・購入契約書(写) ③ 対象機器の領収書（写） ④ 対象機器の保証書（写） ⑤ 対象工事金額支払証明書（対象工事のみの領収書がない方）建売住宅などの場合は、対象機器に係る費用分の販売者による証明書 ⑥ 申請者名義の家屋の登記事項証明書（写）（交付申請時に提出していない方） ⑦ 納税証明書（申請時同意書に同意されない方でまだ提出していない方） ⑧ 住民票（申請時同意書に同意されない方でまだ提出していない方） (※)交付申請時と同じ印鑑で押印して下さい。様式第7号（第14条関係）年月日恵庭市長様 (〒住所請求者氏名 − ) 印電話番号補助金請求書恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金交付要綱第１４条の規定により、下記のとおり請求します。記請求金額円振込先金融機関名預金種目本・支店名１普通 2 当座４貯蓄９その他口座番号フリガナ口座名義注）記載事項の訂正は請求者名横の印と同一のもので訂正印をお願いします。また、補助金請求額の訂正はできませんので、間違えた場合はあらためて請求書を記載下さい。本書類は郵送でも受付いたします。本請求書の提出日は、交付確定通知日以降となります。様式第1号（第3条関係）委任状年月日恵庭市長様 (〒住所委任者氏名 − ) 印電話番号私は、恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金取扱要領第３条に定める手続代行者を以下のものと定め、恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助金交付手続きに関する権限を委任します。手続代行者会社名代理人担当者名 TEL − − FAX − − 別途様式年恵庭市長原田裕月日様工事施工費受領者住所〒 − （電話番号会社名及び代表者名）印対象工事支払証明書恵庭市住宅用新エネ機器設置導入促進補助にかかる工事の工事費とその工事金額の受領について、下記のとおり証明します。記１施工場所２工事施工主名３施工機器種類４施工機器メーカー・形式５対象機器の台数６上記機器施工に対し発注者が支払った費用（対象費用：消費税込み）