第１-１号様式（第７条関 係） かつしかエコ助成金交付申込書 【住宅対象】 年 月 日 飾区長 あて 〒 申込 者 住 所 印 氏 名 電話番号 標記の助成金について、かつしかエコ助成金 要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申込みます。 申 込 者 個 人 設置場所 （建物の所在） □申込者住所と同じ □その他→ 建物状況 □ 自己所有 □ 飾区 設置単位等 号 □既築 交付申請金額 （小数点以下第３位を四捨五入） □ １.太陽光発電システム 番 □ 新築 賃貸又は使用貸借 対象機器等 □ 2．太陽熱利用システム 丁目 最大出力 （千円未満切捨て） ※対象経費(円)(記入不要) kW □太陽熱温水器 □ソーラーシステム ㎡ □ 3．ガス発電給湯器（エコウィル） □ 4．家庭用燃料 電 池 （エネファーム） □ 5．遮熱塗装等 断 熱改 修 台 台 ㎡ □屋根・屋上・壁等における高反射率塗装等 ㎡ □窓における遮熱塗装等 ㎡ □断熱改修（窓、外壁、屋根・屋上、天井、床） ㎡ □ 6．直管型 高効 率 ・ＬＥＤ照明機器 Ｗ × 本 □ 7．蓄電池 台 交付申請予定額計 メーカー名 ／型式番号 施工予定期間 (着工) ／ 平成 年 月 日 他の助成交付予定 他の助成金を受ける（ 国・東京都・ その他 窓 口 申請者（手 続 代 行 者）※会社名・担当者・連絡先電話番号 から （完了） 平成 ） ･ 年 月 日まで 他の助成金を受けない 環 境 課受付 □本 人・家 族 □その他 −必要な添付書類は、対象機器等により異なりますので、裏面をご覧ください− 【添付書類】住宅対象 ＜共通書類＞ □対象機器等の内訳がわかる見積書の写し等 （工事契約者＝ 申込者 個人であること。建物は共有名義可） ※機器等の本体 価格、 工事費用などの内訳がわかるもの ※太陽光発電シ ステム・ガス発 電給湯器又は家庭用燃料電池付建売住宅の場合は、売買契 約書の写しで対 象シス テムが含まれていることが記載されているもの（売買契約前の場 合は対象システ ムの金 額の内訳がわかるもの） □対象機器等 の設置 又は 施工場 所を 示す書 類（平面図、立面図等） ※太陽光発電シ ステム の設置については、太 陽光パネルの割付図 JET 以外の太陽電 池モジュール認 証を受けたものはその証明書 ※遮熱塗装等断熱改修 については、施工箇所の形状及び面積がわかる平面図又は立面図 （面積の計算 式を記 載したもの） ※上記以外の機 器等については、機器等の設置場所がわかる平面図 □対象機器等 の形状 や規 格がわ かる 書類（パンフレットやカタログ等の写し） ※遮熱塗装等断 熱改修のうち、屋根・屋上・壁等における高反射率塗装等及び窓における 遮熱 塗装 等 遮 熱 塗 装 等 に つ い て は、 日射 反射 率、遮 蔽係数、 可視 光 線透過 率、 熱貫 流 率が わか る も の （ 環 境 省 の 環 境 技術 実証 事業 におい て実証結 果が 公 表され てい ない も のは、第三者機 関の証 明書） ※直管型高効率 ・直管型 LED 照明機器への改修については、現在設置している機器及び 新たに設置する 機器の メーカー名 、型式番号、消費電力（W）、本数（個数）がわかる もの。 □対象機器等 設置前 又は 施工前 の現 況写真（カラー写真又はカラー印刷のもの） ※現在設置して いる機 器等の①全体写真②形状・規格等が確認できる写真 ※新規導入の場 合は、現在機器が設置されていないことを確認できるもの、新築住宅の場 合は申込時の状 況写真 など ※遮熱塗装等断 熱改修 については、改修予定場所がわかる写真 ※太陽光発電シ ステム・ガス発電給湯器又は家庭用燃料電池付建売住宅購入の場合を除く □前年度(平成 27 年度 )の特別区 民税・都民 税納税証明書 ※平成 26 年分の所得 が記載され、区民税・都民税の滞納がないことが確認できるもの （平成 27 年１月２日 以降の転入者は前住所地の市町村民税納税証明書、非課税者は非 課税証明書） □賃貸住宅又 は使用 貸借 住宅の 場合 は、住 宅の所有者の機器 等導入にかかる同意書 □その他区長が 必要と 認めるもの（必要な場 合は提出を求めることがあります。） ※役 所等 の発 行 する証 明 書類 は発 行後３ ヶ 月以 内の もの ※なお、当助成 金の交 付 手続 きにあたり 、助成金額 の交 付の 調整 が必 要と な るときは、当 該申 請情 報 を 東 京都 等と 協議 の 上、提 供 する こと があり ま す。 記入例 第１-１号様式（第７条関 係） かつしかエコ助成金交付申込書 【住宅対象】 平成 ↑捨 印を 押印 して くだ さ い 28 4 月 1 日 年 飾区長 あて 〒 124-8555 東京都 申込 者 住 所 飾区立石５−１３−１ スタ ンプ 印は 不可 → 飾 氏 名 太郎 印 03-5654-8228 電話番号 標記の助成金について、かつしかエコ助成金 要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申込みます。 申 込 者 個 人 設置場所 （建物の所在） ✔申込者住所と同じ □その他→ □ 建物状況 ✔自己所有 □ □ 飾区 設置単位等 号 ✔ 既築 □ 交付申請金額 （小数点以下第３位を四捨五入） □ １.太陽光発電システム 番 □ 新築 賃貸又は使用貸借 対象機器等 □ 2．太陽熱利用システム 丁目 最大出力 ※対象経費(円)(記入不要) （千円未満切捨て） kW □太陽熱温水器 □ソーラーシステム ㎡ □ 3．ガス発電給湯器（エコウィル） □ 4．家庭用燃料 電 池 （エネファーム） □ 5．遮熱塗装等 断 熱改 修 台 台 □屋根・屋上・壁等における高反射率塗装等 □窓における遮熱塗装等 ㎡ この欄は ㎡ 記入不要です ㎡ 設置する機器の種類が多くて書 ㎡ ききれない場合は、別にまとめ た書 類を 添 付 し て くだ さい 。 □断熱改修（窓、外壁、屋根・屋上、天井、床） ✔ 6．直管型 高効 率 ・ＬＥＤ照明機器 □ ４０ Ｗ ×２ 本 □ 7．蓄電池 台 交付申請予定額計 メーカー名 ／型式番号 ○○ライティング 施工予定期間 (着工) 平成 28 年 ／ 5 月 ＬＥＤ−26530ＳＴ 10 日 他の助成交付予定 他の助成金を受ける（ 国・東京都・ その他 窓 口 申請者（手 続 代 行 者）※会社名・担当者・連絡先電話番号 から （完了） 平成 28 年 ） ･ 5 月 15 日まで 他の助成金を受けない 環 境 課受付 ✔ 人・家 族 □本 □その他 −必要な添付書類は、対象機器等により異なりますので、裏面をご覧ください−
© Copyright 2024 ExpyDoc
