第１号様式（第７条関係） 27 平成第１面 4 年月 15 日練馬区長殿練馬練馬区再生可能エネルギー・省エネルギー設備の設置等に係る補助金交付申請書兼請求書練馬区再生可能エネルギー・省エネルギー設備の設置等に係る補助金交付要綱第７条の規定により、つぎのとおり申請します。申請に当たっては、第２面記載の注意事項を確認しました。同じ印該当するものにチェック認印可、スタンプ印（シャチハタ印）不可１申請者および請求口座氏名（法人にあってはその名称および代表者の氏名）区民事業者従業員数（）人管理組合印練馬太郎〒１７６ − ００１２住所（法人にあってはその事業所の所在地）（０３）練馬区豊玉北６丁目12番１設備の設置等を行った場所の住所および名称練馬（漢字）申請者口座名義（漢字）申請者口座番号（右詰め）電話番号３９９３ ― １１１１号該当するものにチェック金融機関名フリガナ練馬申請者区分ネりマ銀行信用金庫信用組合農協タロウ 2 3 4 出張所別当座預金申請者本人名義の口座を記入（申請者以外の口座不可）練馬太郎 1 豊玉 ※住宅に設置する場合は記入不要支店普通預金種 ※申請者本人名義の口座を記入 5 6 7 （区使用欄）２設置等を行った設備 ※いずれか１つの設備について記入してください。該当するものにチェック (1) 設備の種類太陽光発電設備 kW ※小数点第３位まで記入）強制循環式太陽熱利用システム自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）太陽光発電設備の場合に記入ガスエンジン・コージェネレーションシステム（エコウィル）家庭用燃料電池システム（エネファーム）蓄電システム改修窓の場合、該当するものにチェック直管形ＬＥＤ照明改修窓 (2) メーカー名 3.100 （公称最大出力工事種別（練馬ソーラー内窓設置 (3) 型式番号外窓交換ガラス交換）ＮＲ−１１０、ＮＲ−２００ (4) 製造番号 (5) 販売店 (6) 建築物の状況 ※ 太陽光発電設備の場合は、この欄には記入せず、「出力対比表」を添付すること。直管形LED照明・改修窓の場合は記入不要（販売店名・担当者）（連絡先電話）該当するものにチェック株式会社ネリマハウス販売山田申請者単独所有その他（共有等）戸建以外戸建（工事費込・消費税は除く。） (7) 設置等に係る費用 (9) 設置日１，５００，０００月 27 年 2 20 ○○−○○○○−○○○○ 既築新築７０，０００円 (8) 交付申請額日 (10) 国等への補助申請している (国) していない３同意事項必ず申請者本人が自署下記事項を確認した上で、申請者が自署を行ってください。（法人である事業者および管理組合を除く。）（法人事業者・管理組合を除く。）補助対象要件である区税納付状況確認のため、区税情報の照会を行うことに同意します。 ○太陽光発電設備⇒『電力受給契約のご案内』における『電力受給開始（予定）日』申請者自署 ○家庭用燃料電池システム⇒『エネファーム安心フルサポート証』の【区処理欄】練馬区再生可能エネルギー・省エネルギー設備の設置等に係る補助金の交付について、つぎのとおり決定する。『設備お引渡し日』抽 ○改修窓および直管形LED照明⇒『施工完了届（第２号様式）』の担未交選抽付有・無当・落『施工完了日』選通額当納知〇その他の設備⇒製品保証書記載の『購入日』練馬太郎円起結案 ※設備の設置日以降に建築物の引渡しがされた場合には、建築物担決日果交付・不交付の『引渡日』が設置日になります。その場合には、『引渡しが確認でき決通当定定る書類』（引渡書等）を提出してください。知日年月日年月日円