呼吸器外科 Division of Thoracic Surgery ■担当医師 ■取り扱っている疾患松隈治久（まつぐまはるひさ）宮崎医科大学卒副主幹兼医長 ○原発性肺癌呼吸器外科年間手術症例の約7割が原発性肺癌です。臨 ○外来診療日火（午前）木（午前）床病期ⅠA期からIIIA期の一部まで、手術の対象としています。全身転移のない局所進行肺癌でも、術前に抗癌剤や放射線治療を組み合わせることで手術可能となることもあ呼吸器外科専門医合同委員会呼吸器外科専門医/日本胸部外科学会呼吸器外科専門医/日本外科学会外科専門医中原理恵（なかはらりえ）浜松医科大学卒副主幹兼医長ります。また、患者さんの体力や呼吸機能などに応じて切除範囲を考慮し、可能な限り根治切除を目指します。術後 ⅠB期以上と診断された方にはガイドラインに準じて補助抗癌剤治療を行ったり、縦隔リンパ節に多発する転移を認めた方には術後放射線治療を追加する場合もあります。 ○外来診療日火（午前）木（午前）術後にⅠA期（リンパ節転移のない3ｃｍ以下の早期癌）と診断された方でも、2割前後の方は再発されます。手術後再発症例に対する標準治療のガイドラインは現在ありませんが、再発後も呼吸器外科医が呼吸器内科医や放射線治呼吸器外科専門医合同委員会呼吸器外科専門医/日本外科学会外科専門医療医らとカンファレンスを持ちつつ、最善の治療を行っていきます。鈴木晴子（すずきはるこ）山口大学卒医長 ○転移性肺腫瘍 ○外来診療日火（午後）木（午前）他臓器癌からの肺転移は比較的多く認められます。原発臓器により肺転移切除の適切性は異なりますが、現在、どの臓器の癌がどの程度肺転移した状況で、手術が適切かどうか、という結論は得られていないのが実情です。その中で、比較的多く認められる大腸癌からの肺転移は、肺転移の切除により生存期間が延長するという報告もあるため、複数の肺転移でも完全切除が可能な場合は手術を施行します。どの臓器からの肺転移であれ、基本的には原発臓器の癌の再発がなく、肺以外に転移が認められないことが、肺切除の適応と考えられています。 ○その他肺腫瘤小さな腫瘤で手術以外に診断が困難な場合は、診断目的に侵襲の少ない胸腔鏡下の肺腫瘤切除を施行することもあります。病理学的検査の結果、悪性腫瘍以外の疾患（炎症性肉芽腫、結核腫、真菌症など）と診断されることもあります。 13 ○縦隔腫瘍縦隔腫瘍の多くは胸腺腫という前縦隔腫瘍です。比較的緩徐な増大傾向を示す胸腺腫ですが、進行に伴い悪性の性格を持つため、なるべく早く切除することが推奨されます。その他の縦隔腫瘍としては、後縦隔に発生しやすい神経鞘図２胸腔鏡手術の創（右肺葉切除後）腫や、前縦隔に発生しやすい奇形腫なども増大傾向を認める場合は基本的に手術治療を行います。しかし、縦隔腫瘍の多くは診断のための組織採取が困難な場所に存在するため、手術前に診断が得られないことが多く、診断目的にも手術が行われます。 ○胸膜腫瘍３．胸部悪性腫瘍に対する集学的治療リンパ節転移が認められたり隣接臓器へ浸潤を認めるような進行肺癌や悪性胸腺腫のような腫瘍に対しては、手術による切除だけでは治癒が困難です。そのような症例には、呼吸器内科や放射線治療部と合同で、抗癌剤や放射線治療を手術と組み合わせた集学的治療を行います。胸膜腫瘍は稀ですが、良性腫瘍から悪性腫瘍まで様々な当初切除が困難と判断された症例でも集学的治療により腫瘍が発生します。近年は、アスベスト暴露による胸膜悪手術が可能となり、治癒が得られる症例も認められます（図性中皮腫が徐々に増加傾向ですが、中皮腫は早期に診断が３）。つきにくいため進行例で発見されることが多く、治癒を目治療前指した手術は適応とならないことが多いのが現状です。治療後 ■当科の特長１．治療方針の決定当センターでは、胸部腫瘍に対し呼吸器内科と呼吸器外科合同で治療にあたっています。初診時は、曜日によって呼吸器内科と呼吸器外科が対応し、精査を行いつつ必要に図３左肺門リンパ節転移が著明で全摘が必要と思われていた症例でしたが、術前抗癌剤治療で縮小し、左上葉切除のみで完全切除可能となりました。応じてカンファレンスなどで治療方針を決定していきます。その後治療の段階で、手術を軸とする治療は呼吸器外科が、抗癌剤など手術以外の治療を軸とする場合は呼吸器４．CTで発見されるスリガラス影病変の経過観察内科が担当します（図１）。近年、CT検診の普及などにより、通常のレントゲンでは発見できない淡いスリガラス影がCTで発見されることが多くなりました。その中には、数年の経過で増大傾向を示し肺癌と診断される陰影も多く、慎重な経過観察が必要です。当センターでは、最新のヘリカルCTを使用してCT検診学会のガイドラインをもとにこのような影をもつ患者さんの経過観察を行っています。増大傾向など、肺癌を疑う所見が認められた場合は、速やかに生検・手術などで診断と図１呼吸器科カンファレンス風景治療を行います（図４）。２．胸腔鏡下手術（VATS）現在、Ⅰ期の肺癌（リンパ節転移のない症例）に対して胸 14 腔鏡下手術を行っています。傷口が小さく体に負担がかか５．リンパ節転移の組織学的診断（超音波気管支鏡（EBUS)を用いた経気管支針生検）らないため、肺癌の標準手術である肺葉切除術を行った場治療方針の決定にはリンパ節転移の有無は重要な因子で合でも手術後約1週間で退院が可能です（図２）。すが、画像検査のみでは困難なことがあります。初診時１年９か月後図４初診時のCTで右肺上葉に淡いスリガラス影を認め、CTで経過観察したところ、1年9か月後のCTでは明らかな増大と濃度上昇を認めました。胸腔鏡下右肺上葉切除を施行。陰影はⅠA期の肺腺癌と診断されました。当センターでは2012年よりEBUSを導入し肺門、縦隔のリンパ節転移の組織学的な診断を行っています。EBUSは縦隔鏡検査とは違い、気管支内腔からエコーでリンパ節を確認し穿刺するため、患者さんへの負担が少なく、高い精度で診断が可能です（図５）。穿刺針リンパ節図５ ■手術症例数（表１）表１ 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 66 83 85 71 89 原発性肺癌手術 37 53 50 73 上記のうち胸腔鏡下手術 29 （44％）（45％）（61％）（70％）（82％）（％） 16 19 26 7 11 転移性肺腫瘍手術 15 19 17 22 22 その他手術 ■参加している多施設共同臨床試験（2013 年1月時点で参加している試験）（表２）表２試験名対象 JCOG0707 病理病期I期（T1>2ｃｍ）非小細胞肺癌完全完全切除非小細胞肺癌切除例に対する術後化学療法の臨床第III相試験（UFTｖｓTS-1for p-stage I NSCLC) JCOG0802 肺野末梢小型非小細胞肺癌に対する肺葉切除と縮小切除（区域切除）の第III相試験 WJOG5108L 進行再発肺腺癌におけるゲフィチニブとエルロチニブのランダム化第III相試験切除可能胸 CJLSG 0801 壁浸潤肺がんにする C o n c u r r e n t Chemoradiotherapyと外科切除による集学的治療の安全性と有効性の検討 2㎝以下のp-Stage I期 2㎝以下の肺野末梢に存在するc-IA期肺癌（超早期癌を除く）ｃ-StageIIIｂ、IV、もしくは術後再発肺腺癌切除可能胸壁浸潤 c-T3N0-1M0症例 ■学会発表（2010年4月∼2013年3月）１．松隈治久、宇井了子、大畑賀央、中原理恵、横井香平：肺微小GGO病変の治療戦略 follow-up or resection GGO を有する肺小結節に対するCTによる経過観察および手術．第 110回日本外科学会定期学術集会、名古屋、2010.04 ２．松隈治久、宇井了子、大畑賀央、中原理恵、横井香平：肺癌に対する右下葉切除+縦隔リンパ節郭清術後の孤立性気管転移に対する気管管状切除再建術を施行した1例．第27回日本呼吸器外科学会総会、仙台、2010.05 ３．中原理恵、安樂真樹、宇井了子、大畑賀央、松隈治久、横井香平：肺癌手術症例における術前骨髄内腫瘍細胞の存在の検討．第27回日本呼吸器外科学会総会、仙台、2010.05 ４．Nakahara R, Ohata N, Matsuguma H: Clinical relevance of the detection of tumor cells in the bone marrow of patients before lung cancer surgery. 46th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology Chicago 2010.06 ５．松隈治久、宇井了子、大畑賀央、中原理恵、平賀忠男：胸腔鏡手術の標準化にむけて自由回転式モニターを使用した Eye hand coordinationを考慮したVATS肺葉切除術．第23 回日本内視鏡外科学会総会、横浜、2010.10 ６．松隈治久、宇井了子、大畑賀央、中原理恵、笠井尚、神山由香理、森清志、児玉哲郎：術前補助療法 Clinical N1 非小細胞肺癌に対する術前化学療法の検討．第51回日本肺癌学会総会、広島、2010.11 ７．中原理恵、宇井了子、大畑賀央、笠井尚、神山由香理、森清志、松隈治久、児玉哲郎：小細胞肺癌切除症例の臨床病理学的検討．第51回日本肺癌学会総会、広島、2010.11 ８．Matsuguma H, Suzuki H, Nakahara R, Kasai T, Kamiyama Y, Igarashi S, Mori K, Kodama T, Yokoi K: Characteristics of ground-glass opacity nodules of the lung which show growth during follow-up with computed tomography. 47th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology Chicago 2011.06 ９．Nakahara R, Suzuki H, Matsuguma H: Follow-up examination for detecting brain merastases after lung cancer surgery. 14th International Association for the Study of Lung Cancer Amsterdam 2011.07 10．松隈治久、鈴木晴子、中原理恵、笠井尚、神山由香理、森清志、児玉哲郎、横井香平：発見されたGGO結節に対する診断・治療戦略 CTによる経過観察の至適CT間隔と期間について．第52回日本肺癌学会総会、大阪、2011.11 11．中原理恵、鈴木晴子、五十嵐誠治、松隈治久：病理病期IB 期非小細胞肺癌の検討胸膜浸潤の評価は適切か? 第52回日本肺癌学会総会、大阪、2011.11 12．松隈治久、鈴木晴子、中原理恵：肺癌手術例での低浸潤癌および再発の予測における画像上の腫瘍径、充実部分の径、 GGOの割合の比較．第112回日本外科学会定期学術集会、千葉、2012.04 13．中原理恵、鈴木晴子、松隈治久：肺腺扁平上皮癌切除例の臨床病理学的検討．第29回日本呼吸器外科学会総会、秋田、 2012.05 14．鈴木晴子、中原理恵、松隈治久：病理病気I期の肺腺癌における腫瘍内の壊死組織と予後の検討．第29回日本呼吸器外科学会総会、秋田、2012.05 15．Matsuguma H, Nakahara R, Suzuki H, Kasai T, Kamiyama Y, Igarashi S, Mori K, Kodama T, Yokoi K: Comparison between diameters of the whole nodule and solid area and the proportion of GGO in the tumor shadow on HRCT in predicting less-invasive lung cancer and recurrence after complete resection in patients with clinical N0 NSCLC . 48th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology, Chicago, 2012.06 16．松隈治久、鈴木晴子、中原理恵：中枢結紮を置かない LigaSure Blunt-Tipのみを用いた肺動脈処理の経験．第65回日本胸部外科学会定期学術集会、福岡、2012.10 17．鈴木晴子、中原理恵、松隈治久、五十嵐誠治：原発性肺癌 15 におけるFDG-PETの集積と病理学的悪性度との関連．第53 回日本肺癌学会総会、岡山、2012.11 18．中原理恵、鈴木晴子、笠井尚、神山由香理、松隈治久、森清志、五十嵐誠治、児玉哲郎：肺原発多形癌切除例の臨床病理学的検討．第53回日本肺癌学会総会、岡山、2012.11 ■論文（2008年4月∼2013年3月）１．Matsuguma H, Suzuki H, Ishikawa Y, Nakahara R, Izumi T, Igarashi S, Miyazawa N: Localized mediastinal lymph node amyloidosis showing an unusual unsynchronized pattern of enlargement and calciﬁcation on serial CT. Br J Radiol. 2008 Sep;81(969). ２．中原理恵、森清志：【CTで発見される限局性すりガラス陰影GGA/GGO 最近10年間の臨床動向】胸部CT画像で発見される限局性GGO病変の経過観察．日本胸部臨床68（2）： 110-119, 2009．３．Matsuguma H, Nakahara R, Ishikawa Y, Suzuki H, Ui A, Yokoi K: Transmanubrial osteomuscular sparing approach for lung cancer invading the anterior part of the thoracic inlet. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2010 ;58(3):149-154. ４．松隈治久、中原理恵、大畑賀央、宇井了子、横井香平：【Pancoast型肺癌の手術】選択術式肺尖部前方へ浸潤する肺尖部胸壁浸潤肺癌に対するtransmanubrial osteomuscular sparing approachの利点とコツ．胸部外科63（1）：23-27, 2010．５．Matsuguma H, Yoshino I, Ito H, Goya T, Matsui Y, Nakajima J, Ikeda N, Okumura S, Shiono S, Nomori H; Metastatic Lung Tumor Study Group of Japan. Is there a role for pulmonary metastasectomy with a curative intent in patients with metastatic urinary transitional cell carcinoma? Ann Thorac Surg. 2011;92(2):449-453. ６．Matsuguma H, Oki I, Nakahara R, Ohata N, Igarashi S, Mori K, Endo S, Yokoi K: Proposal of new nodal classiﬁcations for non-small-cell lung cancer based on the number and ratio of metastatic lymph nodes. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 41(1):19-24. ７．松隈治久、森清志：【肺癌実地医家に不可欠の最新の臨床知識とその活用】セミナー/実地診療に必要な最新の診断・治療・管理の実際管理法の進歩とその実際 CT検診などで発見されるスリガラス結節（GGO結節）をいかにフォローするか．Medical Practice 29(6): 969-971, 2012．８．Matsuguma H, Mori K, Nakahara R, Suzuki H, Kasai T, Kamiyama Y, Igarashi S, Kodama T, Yokoi K: Characteristics of subsolid pulmonary nodules showing growth during follow-up with CT scanning. Chest. 2013, 143(2):436-443. 16