様式第９号の３（第１２条関係）（表）鉄骨工事施工状況報告書平成豊田市建築主事月日様建築主住所氏名電話（豊田市建築基準法施行細則第１２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。記（〒工事監理者住所（工事施工者年）建築士第号）建築士事務所名（）第氏名電話㊞（）氏名電話（）号〒住所工事名称㊞）確認済証交付年月日及び番号年月日第号建築場所主要用途階建築物・鉄骨工事概要数地上階／地下構造種別Ｓ造ＳＲＣ造（建築面積㎡延べ面積㎡階軒の高さｍ最大スパンｍ）架構形式ブレース（）建築確認済証と設計図書との照合訂正個所（有・無）設計図書の訂正（確認済・未確認）建築確認後の変更事項主要部材の使用部位及び鋼種溶接継目の部位・鋼材の種類及び品質条件部位鋼材の種別重量工場溶接部位鋼材の種類住所氏名構造設計住所担当者氏名）建築士第ＴＴ接合方法摩擦、引張１母材：現（突合、スミ肉）（Ｆ）場（突合、スミ肉）（Ｆ）溶（突合、スミ肉）（Ｆ）接年（Ｆ（ＦＪＩＳ型トルシア型品質条件等（突合、スミ肉）（（設計者高力ボルトの種類高力ボルトの接合鉄骨製作工場の現場表示板の設置期間工事関係者住所・氏名ラーメン月））摩擦面の処理２スプライスＰＬ：部位鋼材の種類Ｆ））径（Ｍ）径（Ｍ品質条件等（突合、スミ肉）（Ｆ）（突合、スミ肉）（Ｆ）（突合、スミ肉）（Ｆ）（突合、スミ肉）（Ｆ）日から年月日まで号〒（）建築士事務所名（（）建築士第（）建築士事務所名（（））第電話号電話号（））第電話（検査員氏名（）資格電話（号〒住所〒検査機関名称（検査員）代表者名住所〒鉄骨製作名称工場代表者名大臣認定年月日年月日認定番号省住指発第））号ランク（裏）鉄骨製作工場及び工事現場における試験・検査等の結果工場鉄骨製作工場の決定ａ書類審査要領書・工作図の審査ａ設計図書との照合に使用鋼材等の品質確認ａミルシートの確認お使用材料・製品の検査け（ＨＴＢ・スタッドボルト等）ａミルシートの確認る原寸検査等検切断後の鋼材材質確認ａ立ち会い検査の製品の社内検査実施状況の実確認施状況鉄骨製品の受入れ検査ａ資格証の承認製工事施工者工事監理者検査機関ｂ立ち会い検査ｂ材料試験ｃ立ち会い検査ｄ（ａ立ち会い検査ａ開先形状）ｂ確認試験ｂルート間隔ｄ裏当て・エンドタブｃ目違いｅ仮付け溶接ａ製品の社内検査報告書確認ｂ（）ｃ（）ａ溶接部外観検査（溶接部の精度・表面欠陥）ｂ超音波探傷検査ｃ補正措置ｄ部材表面検査ｅ寸法検査ｇ（ａ設計図書しの照合アンカーボルトの埋込等ａ設計図書しの照合）ｈ（ａ建て方精度ｂ建て入れ直しｃ倒壊防止精度ｄ仮締めボルト）トルシア型ＨＴＢ受入れ検査ａ現場軸力導入確認試験摩擦接合面の確認ａ目視ｂ（）お食い違い、肌すき検査ａ目視ｂ（）け高力ボルト本締め検査ａ目視ｂ（）る共廻り、締め忘れ検査検要領書、工作図の承認ａ目視ｂ（）作に査等のａ設計図書との照合溶接方法の承認ａ要領書ｂ承認試験溶接工の承認ａ資格証ｂ技量確認試験実溶接作業条件の承認施開先形状、ルート間隔、状目違い、隙間ａ要領書況仮付け溶接、裏当て、エンドタブａ目視溶接部の検査所工場製作について日ｂ技量確認試験ＲＣ部との接合（柱脚等）場建て方、建て方精度月ｂ承認試験ｆ取合部検査現年ｂ図書審査承認ａ要領書審査等組立検査査ｂ工場実施調査製溶接方法の承認作溶接工の承認査検試験・検査等の方法（記号○で囲んでください。）試験・検査等の項目ａ目視ｂ溶接ゲージｃ（）ｄ（）ｂ溶接ゲージｃ（ａ外観検査）ｄ（）ｂ内部欠陥検査現場製作について内部欠陥検査の方法検見査率その他所見備考１２建築主及び工事監理者の押印は、氏名を自署する場合にあっては省略することができます。検査等を実施したときに不合格部分があった場合は、「不可」と記入し、再検査年月日及び可否を記入してください。３「所見」欄には、検査結果に不合格があった場合の処置等を記入してください。４添付図書（１）鋼材の品質を証明し、かつ、流通経路を示す書類（２）鉄骨製作に関する検査の実施状況を示す写真（３）鉄骨製作に関する受入れ検査を第三者に委託した場合の契約書の写し（４）建築現場における鉄骨製作工場名の表示板が設置されたことを確認できる写真（遠景・近景）