平成27年度 記入例 筑波大学大学院入学願書 連携大学院方式の詳細は、 研究分野一覧をご覧ください。 博士前期課程 ８月期 この欄は記入不要です。 次の事項に記入又は番号等に○を付けてください（入学願書等記入上の注意参照）。 日本国政府文部科学省奨学金を受けている方は「１」に○ ※欄は記入しないでください。 ※ 受験番号 を付け、受けていない方は「２」に○を付けてください。 出願方法① 一般 ① 社会人 ２ 出願時 の身分 学生 １ １ 有職者 ２ (非常勤除く) 研究生・ その他 連携 １ コード 出願時の 留学生等 区分 国費 １ ３ ２ 性別 本籍 秋入学 ４ 本籍 コード 0 8 茨城 生年月日（西暦）・年齢 男 女 筑波 太郎 氏 名 私費 ※ (外国人：国名) ツクバ タロウ フリガナ 研究所 出願方法② １1 2 ○○○○ 年 ○ 月 ○ 日 ○ 歳 〒 ３０５－○○○○ 茨城県つくば市天久保５丁目３番地 ○○○アパートB棟３０５室 現住所 〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○ 〕 〔携帯電話 ○○○（ ○○○○ ） ○○○○ 〕 〔E-ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ： ○○○○＠○○○○ 〕 本人以外 の連絡先 氏名 (日本国内) 住所 本人との ○ ○ ○ ○ (ﾌﾘｶﾞﾅ） （ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ） 関 係 〒 ３０５－○○○○ 茨城県土浦市下高津○丁目○番地○号 〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○ 〕 志望研究科名及び研究科ｺｰﾄﾞ 志望専攻名・専攻ｺｰﾄﾞ 志望研究領域及び志望指導教員名 8 カ 感性認知脳科学専攻 1 感性情報学（山中 敏正） 人間総合科学研究科 受 専門科目 外国語 次頁の「入学願書 等記入上の注意」 （本籍コード）を参照 してください。 口 述 試 験 験 科 ＜太枠内＞ 次頁の「入学願書等 記入上の注意」（記入例）を 参照してください。 感性情報学 英 語 目 出 願 資 格 国 立 公 立 私 立 外 国 その他 国 立 公 立 私 立 外 国 その他 １ 学群・学部名 ○○○学部 学類・学科名 ○○○学科この欄は記入不要です。 １ ２ ５ ２ ３ ４ ５ １ 大学名（大学院） ２ ３ ※ ○○大学 卒 業 見 込 み 大 学 名 父 研究科名 ※ 修 了 見 込 み 卒 業 修 了 そ の 他 そ の 他 卒業（見込）年月 年（西暦） 月 2015 ３ 修了（見込）年月 年（西暦） ４ ５ 専 攻 名 ※大学院を修了(或いは在学)している場合は「履歴書」に記入してください。↑ （備考）外国人留学生は、入学手続き時までに必ず「留学」の在留資格を得てください。 ３ ４ ５ 出願資格適用条項 ※ ＜ 貼 付 欄 ＞ 「検定料収納証明書」又は「郵便振替払込受付証明書」を、この枠内にのり付けしてください。 必ず貼付 月 入 学 願 書 等 記 入 上 の 注 意 １．入学願書に記入した氏名、生年月日、性別は、基本データになりますので正確に記入してください。 ２．※欄は記入しないでください。 ３．本籍（国籍）欄は、日本国籍を持つ者は都道府県名を記入し、外国籍を持つ者は国名を記入してください。 本籍コード、研究科・専攻コードは、次の該当するコードを記入して下さい。 〔本籍コード〕 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 →01 →02 →03 →04 →05 →06 →07 →08 →09 →10 埼玉県 →11 千葉県 →12 東京都 →13 神奈川県→14 新潟県 →15 富山県 →16 石川県 →17 福井県 →18 山梨県 →19 長野県 →20 岐阜県 →21 静岡県 →22 愛知県 →23 三重県 →24 滋賀県 →25 京都府 →26 大阪府 →27 兵庫県 →28 奈良県 →29 和歌山県→30 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 →31 →32 →33 →34 →35 →36 →37 →38 →39 →40 佐賀県 →41 長崎県 →42 熊本県 →43 大分県 →44 宮崎県 →45 鹿児島県→46 沖縄県 →47 〔研究科・専攻コード〕 研 究 科 名 コード 専 人間総合科学 （博士前期） ８ カ 攻 名 コード １ 感性認知脳科学 ４．本人以外の連絡先欄は、日本国内に在住している本人と連絡のとれる者を記入してください。 また、国費外国人留学生は、「文部科学省」以外の氏名を記入してください。 ５．志望研究領域及び志望指導教員名欄は、以下記入例のとおり記載してください。 ６．受験科目欄は、専攻で実施される科目をそれぞれの該当する欄に記入してください。（記入例参照） 試験科目は、試験時選択科目以外は事前に選択するものとします。 ７．出願資格欄は、該当する出願資格に応じて修了（卒業）した学校名等を記入してください。 ８．入学願書提出後、連絡先が変更になった場合には、直ちに申し出てください。 ◎記入例 「志望研究領域及び志望指導教員名」欄には、志望指導教員名及び教員の専門を以下のように記入してください。 （教 員研究分野一覧参照） 「専門科目」欄には、志望研究領域に沿って、感性情報学、行動神経内分泌学、比較心理学、行動神経科学、精神機 能障害学、神経科学の中から一科目を選んで記入して下さい。 （ 『6.選抜方法等の学力検査及び日程等』参照） 志望研究科名及び研究科コード 人間総合科学研究科 ８ カ 受 験 科 目 外 国 英 語 語 志望専攻名・専攻コード １ 感性認知脳科学専攻 専 門 科 目 感性情報学 志望研究領域及び志望指導教員名 感性情報学（山中 敏正） 口 述 試 験 記入例 履 歴 書 博士前期課程 受験番号 人間総合科学研究科 感性認知脳科学 専攻 氏 名 学 歴 ※ この欄は記入不要です。 筑波 太郎 ○○○○ 年 4 月 ○○○高等学校 入学 ○○○○ 年 3 月 ○○○高等学校 卒業 ○○○○ 年 4 月 ○○○大学 入学 ○○○○ 年 3 月 ○○○大学 卒業 卒見 年 月 入学 年 月 卒業 卒見 年 月 入学 年 月 卒業 卒見 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 （注）１． 本履歴書は外国人出願者以外が記入してください。 ２． 学歴は高等学校入学から記入し、研究生、科目等履修生（聴講生）等の在学歴がある場合は、 その期間も記入してください。 ３． 履歴中に虚偽の事項を記載し、又は当然記載すべき事項を記入しなかったことが入学後判明 した場合には、入学許可を取り消すことがあります。 ４． ※欄は、記入しないでください。 ５． 修了又は修見は「卒業 卒見」を二重線で消し、その左に修了または修見と記入してください。 (外 国 人 出 願 者 用 ) (for foreign applicants) 履 歴 記入例 書 Curriculum Vitae フリガナ ○○○○ ○○○○ 氏 名 ローマ字 ○○○○ ○○○○ Family nam e First Name Middle Name 学 校 教 育 学 Education 名 ・ 所 在 地 Name and Address of School 学校名 ○○○○ elementary school Name 所在地 Bangkok / Thailand Location 高校 Upper 学校名 ○○○ Upper secondary school Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 以上を通算した全学校教育就学年数 Total Number of Years of Schooling as given Above 休学等、在籍中に修学を中断した期間（理由） from 年 yr., 月 mon.～to ３ ４ １６ 入学 ○○○○.4 from 卒業 ○○○○.3 to 年 yrs 入学 ○○○○.4 from 卒業 ○○○○.3 to 年 yrs 入学 ○○○○.4 from 卒業 ○○○○.3 to 年 yrs 入学 from 卒業 to 年 yrs ３ ３ ４ TOTAL 専 ○○○ 攻 科 目 Major Subject if any 在留資格 Resident Status 学 位 ・ 資 格 Diploma or Degree Awarded 年 yrs 年 yrs 年 yrs 年 yrs Bachelor of ○○○ 年 yrs １６ 年 yrs Periods of interruption of studies, if any 年 yr., 月 mon.（ 究 機 関 Name of Research Institution University of Tsukuba 名 所 ） 在 Address 地 1-1-1 Tennodai, Tsukuba, Ibaraki, 305-8577 Japan 身 分 Status 年数 yrs ○○○○.4 ～ ○○○○.3 ○ 記 入 し な い Please type or print in Japanese or English 号 ～ ※ 番 Research student 研 究 期 間 Duration of Research ～ 記入は、日本語又はローマ字体を用いてください。 College Student 験 研 究 歴 Research Activities (研究生の 経歴を含 む。) ３ 年 yrs ６ 国 籍 Nationality 受 研 修業年数 Period of Schooling ～ 高 等 教 育 Higher Education 大 学 院 Graduate Level 学校名 ○○○University of ○○○ Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 学校名 Name 所在地 Location ○ ～ 高 等 教 育 Higher Education 大 学 Undergraduate Level 正規の修学年数 入学及び卒業年月 Officially Required Year and Month Number of Years of of Entrance and Schooling Completion 年 入学 ○○○○.4 yrs from 卒業 ○○○○.3 ６ to 年齢 Age ～ 学校名 ○○○○ lower secondary school Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 19○○年○月○日 ～ 中 等 教 育 Secondary Education 中学及び高校 Secondary School 中学 Lower 生 年 月 日 Date of Birth ～ 初 等 教 育 Elementary Education 小 学 校 Elementary School 校 男(Ｍ) ・ 女(Ｆ) Sex 記入例 受 験 番 号 ※ この欄は記入不要です。 職 歴 調 書 （筑波大学大学院） 氏 名 筑 波 太 郎 （○○○○年○月○日生） (生年月日) 志望研究科 専 攻 人間総合科学研究科 感 性 認 知 脳 科 学 専 攻 職歴のある者は、過去・現在の職歴及びその職名・職務内容・研究内容についてすべて記載してください。 なお、記載欄が不足する場合は、本用紙を複写して使用してください。 職 会 歴 社 等 名 ２０１２ 年 ４月 ～ ２０１２ 年 １０月 常 勤 非常勤 株式会社 ○○○○ 職名・職務内容・研究内容 ○○○第二課技術課員 ○○○地域を担当し、○○○の管理を担当。 ○○○の検査、○○○の調査・統計及び分析を業務とした。 職 会 歴 社 等 名 ２０１２ 年 １１月 ～ ２０１３０ 年 ３月 常 勤 非常勤 ○○○○研究所○○○センター 職名・職務内容・研究内容 ○○○○の研究の補助として、○○○の測定、○○○の解析を行っている。 職 会 歴 社 等 名 職名・職務内容・研究内容 年 月 ～ 年 月 常 勤 非常勤 専攻 受 験 科 目 外国語 専門科目 口述試験 志 課程 望 人間総合科学 研究科 感性認知脳科学 専攻 氏 名 筑波 太郎 博士前期 志 課程 望 人間総合科学 研究科 感性認知脳科学 専攻 切 り 取 り 線 外国語 専門科目 口述試験 切り取り線 英語 感性情報学 感性情報学 受 験 科 目 英語 感性情報学 真 貼 付 （４cm×３cm） （４cm×３cm） 無帽上半身正面 ３か月以内のもの 無帽上半身正面 ３か月以内のもの （写真票と同一の写真を貼付） （受験票と同一の写真を貼付） ・ 写真を貼付し、氏名及び受験科目を記 入してください。 ・ 受験科目欄は、入学願書に記載した ものを記入してください ・ 「切り取り線」に沿って切り取って ください。 筑波 写 ※ 付 氏名 貼 受験番号 真 受 付 票 写 太郎 《記入要領》 女 感性認知脳科学 博士前期 切 り 取 り 線 日 研究科 太郎 記入不要です。 ○ 望 人間総合科学 筑波 ※ 英 語 課程 氏 名 票 ・ 博士前期 切 り 取 り 線 験 月 太郎 受験番号 記入不要です。 受 ○ 筑波 ※ 上 記入不要です。 氏 名 志 受験番号 記入不要です。 机 男 ※ 票 年 受験番号 票 真 ○○○○ 験 写 （H27・8月期） 専門科目 （H27・8月期） 筑波大学大学院 受 ○ 外国語 （H27・8月期） ○ 口述試験 ○ 受験科目 ○ 生年月日 性別 （西暦） 記入例 受 験 番 号 Examination No. ※ この欄は記入不要です。 外国人出願者調書 Questionnaire for Foreign Applicants １．筑波大学の志望研究科 人間総合科学研究科 Graduate Program of the University of Tsukuba you wish to apply for: Graduate School of Comprehensive Human Sciences 志望専攻名 感性認知脳科学 専 攻 Name of Main Field : 筑 波 ２．氏名 (Name) 太 郎 生年月日 (Birth Date) 19○○年 (yr.) 国籍 (Nationa1ity) ○ 月(mon.) ○日(day) ３．現に 日本 の大学 に在籍 し ている場 合は 、大学 、学群 ・ 学類（学 部･学科）、研究 科、 専攻及び 身分 を記入 してくだ さい｡ If you are currently enrolled in a Japanese university, please fill in the name of the University, Faculty, Department, Program, Main Field and your current status. ）内の該当するものに○印〕(Please circle the item that applies to you) 〔（ 学群･学類 (Cluster ／ Co11ege) ○○○ 大 学 ○○○学部○○学科 (University) 学部･学科 (Faculty ／ Department) 研究科 (Graduate School) 年次 (Year of study) 専 研究生 (Research Student) 攻 (Main Field) その他 (Other) ４．次の質問にお答えください｡〔( ) 内の該当するものに○印〕 Please answer the following questions. (Circle the item that applies to you) ○現に奨学金を受けて（いる。 いない。） Presently (I am ／I am not ) the recipient of a scholarship. ○現に奨学金を受けている場合、その種類は In case you are receiving a scholarship, this is [ 日本国政府文部科学省奨学金、その他の日本国政府奨学金（JICA など）、民間奨学金（奨学金名 母国政府奨学金、その他（ ）、 ）]である。 [ A Monbukagakusho scho1arship, other type of Japanese Government scholarship (ex. JICA, etc.), a private scholarship (name: other( ), a scholarship offered by the government of your home country, ) ]. (注)本調書は、外国人出願者全員が提出してください｡ Note: All foreign applicants are requested to submit this questionnaire. 様 式 (外 国 人 出 願 者 用 ) Form (for foreign applicants) 記入例 受 験 番 号 ※ この欄は記入不要です。 研 究 歴 証 明 書 Certificate of Research Activities 国 籍 ( Nationality )： ○○○○ 氏 名 ( Name ○○○○ )： 生年月日 ( Date of Birth)： ○○○○／○／○ 上記の者は、下記のとおり研究歴を有することを証明する。 This is to certify that the above person engaged in the research activities as follows. 記 在籍した機関、部局名及び身分 (Status and Institution Attended) 研 究 期 間 (Duration of Research) 研 究 題 目 及 び 研 究 内 容 (Title and Outline of Research) 指 導 教 員 年 From : 月 日から 年 to : ( Day ) ( Month ) ( Year ) 月 日まで ( 年 か月間） ＝ ( Day ) ( Month ) ( Year ) (Years) (Months) この様式は、外国人出願者のうち、大学教育修了までの学校教育の課程 が 16 年に満たない国において大学教育を修了した者で、大学教育修了後、 日本国内若しくは国外の大学又は大学共同利用機関等これに準ずる研究機 関において、研究生、研究員等として相当期間（おおむね１年以上とする。） 研究に従事しており、22 歳に達した者及びその見込みの者は、当該機関の 長等の証明を受け、提出してください。 ただし、本学の大学院研究生となっている外国人留学生は、本学所定の 研究生証明書をもって研究歴証明書に代えることができます。 職 ・ 氏 名 (Name and Position of Academic Advisor) 年月日 (Date) ： 署 名 (Signature) ： 氏 名 (Name) ： 職 名（注） (Title＊) ： 機 関 名 (Institution)： 所 在 地 (Address of Institution)： 印 (注) 証明者は、機関の長等（例えば、学長又は学部長等）とします。 (＊The title of the certifier should be equivalent to representative of organization such as President, Dean, Director, etc) 宛名シート① 1. ※欄は記入しないでください。 2. このシートは「合格通知書」及び「入学手続書類」を送付する 場合のあて名として使用しますので、郵便を受け取ることがで きる住所・氏名を楷書でていねいに記入してください。 （日本国内に限ります。 ） 3. 志願者以外の住所・氏名を記入する場合は、 しかく に志願者の 氏名を記入してください。 博 志 望 士 前 期 課 人 間 総 合 科 学 研 究 科 感性認知脳科学 氏 験 番 号 専 攻 筑 波 太 郎 名 受 程 ※ ※の枠は記入しない ○○県□□市△△１丁目１番地 1 号 茨城県つくば市天久保５丁目３番地 ○○○アパート B 棟３０５室 筑 波 太 郎 ○ 殿 ※ ※ ○ ○ ○ 筑波 殿 太郎 ※の枠は記入しない 志願者本人あての場合この枠は記入しない。 志願者以外の宛先の場合、この枠に志願者名を 記入してください。 前期 ８月期 一般 ※ 国 費 私 有 職 （８月期） 受 ※ 費 郵 者 連携大学院 外 験 番 号 ※ 平成27年度筑波大学大学院博士課程出願書類等提出明細票 志望研究科名 人間総合科学研究科 志望専攻名 感性認知脳科学専攻 氏 名 筑 波 太 郎 (注) 提出する書類等について必ず提出欄に○印をつけて提出してください。なお、出願書類に不備がある場合には、 受理しないことがありますので十分注意してください。 書 類 等 提出欄 提 出 該 当 者 備 考 【本学所定用紙】 入 学 願 履 歴 書 ○ 全員 書 ○ 全員 外国人出願者を除く。 外 国 人 出 願 者 用 履 歴 書 外国人出願者全員 職 職歴のある者全員 歴 調 書 受 験 票 ・ 写 真 票 机 上 受 験 票 ・ 受 付 票 外 国 人 出 願 者 調 ○ 全員 書 外国人出願者全員 外国人出願者の該当者 研 究 歴 証 明 書 宛 名 シ ー ト ① ○ 全員 出 願 書 類 等 提 出 明 細 票 ○ 全員 宛 ② ○ 全員 検定料（30,000円払込済の検定料 収納証明書又は郵便振替払込受付 証明書） ○ 全員 （国費外国人留学生を除く） 卒 業 （ 見 込 ） 証 明 書 ○ 全員 学 書 ○ ①外国の大学を卒業した者 ②大学評価・学位授与機構で 出願資格を得る者 書 ○ 全員 研 究 計 画 書 (様 式 任 意 Ａ ４ 判 ） ○ 全員 名 シ ー ト この枠内は記入不要です。 本学から合格通知書等を送付時に使用 出願書類提出時に使用 入学願書の所定欄に貼り付けてください。 【出願者が各自用意する証明書等】 位 成 取 得 績 証 証 明 明 大学・大学院等の在学者 平成27年3月、卒見者・修見者を除く。 官公庁、学校、会社等の在職者 非常勤等を除く。 受 験 承 認 書 (様 式 任 意 Ａ ４ 判 ） 国 費 留 学 生 証 明 書 返 信 用 封 筒 ( 切 手 3 6 2 円 分 貼 付 ) 受付月日 ※ 月 日 ※欄は記入しないでください。 外国人出願者の該当者 ○ 受 全員 付 者 本学から受験票等を送付時に使用 ※ 点 検 者 ※ （宛名シート②） 速 達 3 0 5 郵便局で 書留速達 便にする こと 記入例 書 留 速 達 （ 教 育 推 進 課 出 願 書 類 在 中 氏 名 筑 波 大 学 教 育 推 進 部 御 中 ） 志望研究科 8 博士前期課程 人間総合科学研究科 5 7 茨 城 県 つ く ば 市 天 王 台 一 一 一 感性認知脳科学 専攻 筑 波 太 郎 （〒○○○－○○○○） 住 所 茨城県つくば市天久保５丁目３番地 7 ○○○アパートB棟３０５室 注１： 入学願書に記載した事項を記入してください。 注２： この「宛名シート」を角形２号の封筒に貼り、郵送または持参してください。
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