熊本県有明保健所食品臨時営業許可申請書記入例１．食品臨時営業許可申請書記入例２．臨時営業に係る出店調理行程表記入例上記に【周辺地図】・【全体図】・【平面図】を添えて申請してください。『補足』「２．臨時営業に係る出店調理行程表」おいて、仕込み場所が、保健所で食品衛生法に基づく営業許可をうけた店舗でなく、市の調理施設などで調理される場合は【仕込み場所レイアウト】の提出も別途必要です。（施設名・住所・調理場レイアウトがわかるもの。）尚、仕込み場所が有明保健所の管轄以外の場合は、該当地域の【食品衛生法に基づく営業許可証のコピー】の提出も必要です。荒尾余白に捨印を押印ください記　入　例オーナーコード管理番号食品臨時営業許可申請書荒尾申請者氏名荒尾　太郎法人の場合は法人名・社印住　所 ○○ 県 ○○ 市郡営業所の場所又は区域印明大昭平 ○○ 年ＴＥＬ ○月 ○ 日生 ○○○○-△△-×××× ○○ 町村 ○○○○ 番地熊本県荒尾市郡荒尾町村荒尾運動公園　荒尾市体育館前駐車場 4051 番地申請者・法人の所在地営業所の名称第22回あらお荒炎祭　（　事業所名または団体名を記入してください。　）営業の種類営業の期間取扱品目 ○　飲食店 ○　喫茶店 ○　菓子製造業 27 年 8月 2日 27 年 8月 2日至焼きそば、カキ氷、ビール、アイスコーヒー自（従業員数上記のとおり営業したいので食品衛生法第５２条の規定により申請します。平成熊本県　有明　保健所長　様所長次長次長課長主幹主査課員 1 日間　） 27 年 5 ○月調査者収入証紙この申請については、調査の結果適当と認められるので、許可してよろしいか。なお、御決裁のうえは、例文により許可証を送付してよろしいか、併せて伺います。指令番号熊本県有保第受　付　印自年月日至年月日２，２００円号許可期間決裁済印発　送　印転　記備　考文書審査公印承認係　印備考　営業所の地図・販売台・調理場等の平面図を添付してください。人 ○日臨時営業に係る出店調理行程表（記入例）現場責任者氏名：荒尾　太郎住所： ○○県○○市○○ ○丁目○番地○号電話：○○○-○○○-○○○ No.1 販売品メニュー焼きそば申請者の住所及び電話番号を記入従事者数 3 食数 50 原材料及び仕入先荒尾市○○町 ○○商店調理施設名住所 ○○食堂の厨房 ○○町○○ 会場搬入前の行程材料を切る～～業営業許可（飲食店営業許可な会場での販売方法鉄板で材料を炒め、味付けし、パックに入れて販売【販売場所レイアウトは記入例の通り各自作成】・記入例を参考に荒炎祭当日の販売レイアウトを作成してください。【下記の場合、仕込場所レイアウトは作成不要です。】会場での販売までの保存状況販売残の処理方法仕込み場所及び販売場所のレイアウト冷蔵庫または保冷剤を入れたクーラーボックスで保存・有明保健所で食品衛生法に基づく営業許可をうけた店舗で仕込みする場合・有明保健所以外の管轄で食品衛生法に基づく営業許可をうけた店舗で仕込みする場合【下記の場合、仕込場所のレイアウトは作成が必要です。】』・市の公民館や他の調理施設で仕込みする場合は、白紙用紙を各自用意し、仕込み場所の施設名・住所・調理場のレイアウトを作成してください。廃棄処理（販売場所の平面図） ● 冷蔵庫またはクーラーボックス 3.6m 作業台ガス台及び鉄板手洗い消毒液蒸器販売１コマ出店の場合→2.7mと記入２コマ出店の場合→5.4mと記入特記事項使い捨て手袋を使用する。器具等の消毒にアルコールスプレーを使用。