博士前期（２月期）平成24年度筑波大学数理物質科学研究科（博士前期課程）入学願書次の事項に記入又は番号等に○を付けてください（入学願書等記入上の注意参照）。 ※欄は記入しないでください。出願方法① 一般 ① 社会人２出願時の身分学生１有職者２ (非常勤除く) 研究生・その他氏　名現住所本人以外連絡先出願時の留学生等区分国費１私費 ※ 物・材コース２ 2学期入学（8月入学）４本籍 (外国人：国名) 生　年　月　日男女昭和平成１２２年月本籍コード改姓年月及び旧姓日年齢３年　月改姓（旧姓：　）歳〒氏名　〔電話　（　）　〕 (日本国内) 数理物質科学研究科志望専攻名及び専攻ｺｰﾄﾞ８イ専　門　科　目数学、化学１物理学１　２　３電子・物理工学、物性・分子工学２　３「外国語等」欄には、「英語」の受験方法について、出願する専攻の指示に従い、右欄の1～3により選択し、上記出願する専攻の対応する番号に○を付してください。（専攻により指定できない番号がありますので注意してください。）１志望研究分野又は志望指導教員専攻外　国　語　等国　立公　立私　立外　国その他国　立公　立私　立外　国その他関　連　科　目１．本学の筆記試験を受験２．TOEFLの受験者用スコア票を出願時に提出３．TOEICの公式認定証を出願時に提出 ※ 受験特別措置出願資格審査要要学群・学部名卒業見込み学類・学科名１２５大　学　名２３本人との関　係専攻（注）第二希望の専攻等：卒業不要その他不要卒業（見込）年月昭和平年成月４５１大学名（大学院）２３研究科名 ※ 修了見込み修了２３その他修了（見込）年月昭和平成４５専攻名３４５２３ ↑大学院を修了(或いは在学)している場合は「履歴書」に記入してください。 ※ 出願資格適用条項（備考）外国人留学生は、入学手続き時までに必ず「留学」の在留資格を得てください。＜　貼　付　欄　＞「検定料受付証明書」又は「検定料収納証明書」を、この枠内にのり付けしてください。２〔電話　（　）　〕　〔携帯電話　（　）　志望研究科名及び研究科ｺｰﾄﾞ出願資格１コード〒本人受験科目連携性別フリガナ研究所出願方法② ３ ※ 受験番号年月履　歴　書受験番号 ※ 数理物質科学研究科数　学　専攻氏名学歴年月入学年月卒業年月入学年月卒業卒見年月入学年月卒業卒見年月入学年月卒業卒見年月年月年月年月年月（注）１．　本履歴書は外国人出願者以外が記入してください。２．　学歴は高等学校入学から記入し、研究生、科目等履修生（聴講生）等の在学歴がある場合は、記入してください。３．　履歴中に虚偽の事項を記載し、又は当然記載すべき事項を記入しなかったことが入学後判明した場合には、入学許可を取り消すことがあります。 Education 学校教育名ローマ字名・所在地 19 年入学 from 卒業 to 入学 from 卒業 to 年 yrs 年 yrs 年 yrs 学校名 Name 所在地 Location 学校名 Name 所在地 Location 高等教育 Higher Education 大学 Undergraduate Level 高等教育 Higher Education 大学院 Graduate Level 以上を通算した全学校教育就学年数 Total Number of Years of Schooling as given Above 名所在 Address 地科目身 Status 分～～～研究機関 Duration of Research 年数 yrs ）学位・資格 Diploma or Degree Awarded 在留資格 Resident Status ※ 番 Please type or print in Japanese or English 究機関 Name of Research Institution 年 yrs 攻 Major Subject if any 専国籍 Nationality 験記入は、日本語又はローマ字体を用いてください。研究歴 Research Activities (研究生の経歴を含む。) 研年 yrs ～年 yrs 年 yrs ～ Periods of interruption of studies, if any 年 yr., 月 mon.（入学 from 卒業 to 年 yrs 学校名 Name 所在地 Location 高校 Upper 年 yrs 年 yrs 修業年数 Period of Schooling 年齢 Age ～休学等、在籍中に修学を中断した期間（理由） from 年 yr., 月 mon.～to 日～ TOTAL 入学 from 卒業 to 年 yrs 中等教育 Secondary Education 中学及び高校 Secondary School 月書正規の修学年数入学及び卒業年月 Officially Required Year and Month Number of Years of of Entrance and Schooling Completion 年入学 yrs from 卒業 to 生年月日 Date of Birth Curriculum Vitae 歴学校名 Name 所在地 Location 学校名 Name 所在地 Location 校 Name and Address of School 学 Family nam e First Name Middle Name 男(Ｍ) ・女(Ｆ) Sex 履～中学 Lower 初等教育 Elementary Education 小学校 Elementary School 氏フリガナ (外国人出願者用 ) (for foreign applicants) 受号受験番号 ※ 職歴調書（筑波大学大学院）氏名（ (生年月日) 年月志望研究科専攻日生）コース・分野専攻数理物質科学研究科コース・分野職歴のある者は、過去・現在の職歴及びその職名・職務内容・研究内容についてすべて記載してください。なお、記載欄が不足する場合は、本用紙をコピーして使用してください。職会歴社等年月～年月常勤非常勤名職名・職務内容・研究内容職会歴社等年月～年月常勤非常勤名職名・職務内容・研究内容職会歴社等名職名・職務内容・研究内容年月～年月常勤非常勤切り取り線切り取り線（2月期）博士切り取り線（2月期）前期博士（2月期）博士前期前期筑波大学大学院受験票筑波大学大学院写真票受験番号 ※ 受験番号 ※ 受験番号 ※ 氏　名氏　名氏　名志望数理物質科学　研究科研究科専攻専攻志望数理物質科学　研究科研究科専攻専攻志望数理物質科学　研究科研究科専攻専攻受　験　科　目受　験　科　目外国語等専門科目関連科目外国語等専門科目机　上　受　験　票関連科目切り取り線記入要領切り取り線写真貼付（４cm×３cm）切り取り線写真貼付（４cm×３cm）無帽上半身正面３か月以内のもの無帽上半身正面３か月以内のもの（写真票と同一の写真を貼付）（受験票と同一の写真を貼付）切り取り線切り取り線切り取り線・写真を貼付し、氏名及び専攻名、受験科目名を記入してください。・受験科目欄には、入学願書に記載したものを記入してください。外国語等欄には、当該番号を記入してください。切り取り線切り取り線受験番号 Examination No. ※ 外国人出願者調書 Questionnaire for Foreign Applicants １．筑波大学の志望研究科数理物質科学研究科 Graduate Program of the University of Tsukuba you wish to apply for: 志望専攻名、コース・分野名専攻コース・分野 Name of Main Field and Course ／ Field : Main Field : Course ／ Field : ２．氏名 (Name) 国籍 (Nationa1ity) 生年月日 (Birth Date) 19 年 (yr.) 月(mon.) 日(day) ３．現に日本の大学に在籍している場合は、大学、学群・学類（学部･学科）、研究科、専攻及び身分を記入してください｡ If you are currently enrolled in a Japanese university, please fill in the name of the University, Faculty, Department, Program, Main Field and your current status. ）内の該当するものに○印〕(Please circle the item that applies to you) 〔（学群･学類 (Cluster ／ Co11ege) 大学部･学科 (Faculty ／ Department) 学 (University) 研究科 (Graduate School) 年次 (Year of study) 専研究生 (Research Student) 攻 (Main Field) その他 (Other) ４．次の質問にお答えください｡〔( ) 内の該当するものに○印〕 Please answer the following questions. (Circle the item that applies to you) ○現に奨学金を受けて（いる。いない。） Presently (I am ／I am not ) the recipient of a scholarship. ○現に奨学金を受けている場合、その種類は In case you are receiving a scholarship, this is [ 日本国政府文部科学省奨学金、その他の日本国政府奨学金（JICA など）、民間奨学金（奨学金名母国政府奨学金、その他（）、）]である。 [ A Monbukagakusho scho1arship, other type of Japanese Government scholarship (ex. JICA, etc.), a private scholarship (name: other( ), a scholarship offered by the government of your home country, ) ]. (注)本調書は、外国人出願者全員が提出してください｡ Note: All foreign applicants are requested to submit this questionnaire. 様式 (外国人出願者用 ) Form (for foreign applicants) 受験番号 ※ 研究歴証明書 Certificate of Research Activities 国籍 ( Nationality )：氏名 ( Name )：生年月日 ( Date of Birth )：上記の者は、下記のとおり研究歴を有することを証明する。 This is to certify that the above person engaged in the research activities as follows. 記在籍した機関、部局名及び身分 (Status and Institution Attended) 研究期間 (Duration of Research) 年 From : 月日から年 to : ( Day ) ( Month ) ( Year ) 月日まで ( 年か月間）＝ ( Day ) ( Month ) ( Year ) (Years) (Months) 研究題目及び研究内容 (Title and Outline of Research) 指導教員職・氏名 (Name and Position of Academic Advisor) 年月日 (Date) ：署名 (Signature) ：氏名 (Name) ：職名 (Title＊) ：機関名 (Institution)：所在地 (Address of Institution)：印 (注) 証明者は、機関の長等（例えば、学長又は学部長等）とします。 (＊The title of the certifier should be equivalent to representative of organization such as President, Dean, Director, etc) 3. 1. 2. ※ 番名号験攻科受専究名望志研氏望志 ※ 専攻数理物質科学研究科殿 ※欄は記入しないでください。このシートは「合格通知書」及び「入学手続書類」を送付する場合のあて名として使用しますので、郵便を受け取ることができる住所・氏名を楷書でていねいに記入してください。（日本国内に限ります。）志願者以外の住所・氏名を記入する場合は、しかくに志願者の氏名を記入してください。宛名シート① 昭・平生氏・月名・専門科目年日女・男性別関連科目本籍昭・平 ※ 年月卒業・卒見出身大学等学部・学科卒業年月国・私・有・連備考（有職者, 国費等）殿 ↑入学願書に記載したものを記入してください。外国語等欄には、当該番号を記入してください。外国語等 ※受験番号（２月期） ※ 国費私有職受 ※ 費郵者連携大学院外験番号 ※ 平成24年度筑波大学大学院博士課程出願書類等提出明細票志望研究科名数理物質科学研究科専攻氏志望専攻名名 (注) 提出する書類等について必ず提出欄に○印をつけて提出してください。なお、出願書類に不備がある場合には、受理しないことがありますので十分注意してください。書類等提出欄提出該当者備考【本学所定用紙】入学願履歴書全員書全員外国人出願者用履歴書外国人出願者全員職書職歴のある者全員票票全員受机歴験調票・受上写真験外国人出願者を除く。外国人出願者調書外国人出願者全員研究歴証明書外国人出願者の該当者宛名シート ① 全員出願書類等提出明細票全員宛 ② 全員出願書類提出用封筒（角形2号）を各自用意し、宛名シート②を貼付検定料（30,000円払込済の検定料収納証明書又は郵便振替払込受付証明書）全員入学願書の所定欄にはりつけてください。国費外国人留学生を除く名シート本学から合格通知書等を送付時に使用【出願者が各自用意する証明書等】卒業（見込）証明書成績証明書 TO EFLの受験者用スコア票又は T O E I C の公式認定証受験承認書 ( 様式任意）全員全員物理学専攻の該当者、電子・物理工学専攻、物性・分子工募集要項「3.出願書類等」の欄参照学専攻全員Ａ４判とする。大学・大学院等の在学者平成24年３月又は平成24年４月～７月官公庁、学校、会社等の在職者卒見者・修見者或いは非常勤等を除く。国費留学生証明書外国人出願者の該当者返信用封筒 ( 切手 3 5 0 円分貼付 ) 全員受付年月日 ※ 月 ※欄は記入しないでください。日受付者 ※ 本学から受験票等を送付時に使用点検者 ※ （宛名シート②）速達 3 0 5 郵便局で書留速達便にすること書留速達（御中）志望研究科出願方法 5 筑波大学教育推進部教育推進課出願書類在中 8 7 7 茨城県つくば市天王台一一一数理物質科学研究科　専攻　ｺｰｽ・分野一般社会人編入留学生区　分国　費私　費氏　名（〒　－　）住　所電話　（　）注１：　入学願書に記載した事項を記入してください。注２：　この「宛名シート」を角形２号の封筒に貼り，郵送または持参して下さい。