博 士 指定校推薦 記入例 平成28(2016)年度 筑波大学大学院博士課程人文社会科学研究科 外国人留学生特別選抜入学願書 日本国政府文部科学省奨学金を受けている方は「１」に○を付け、受けていない方は 「２」に○を付けてください。 ※ 次の事項に記入又は番号等に○を付けてください（入学願書等記入上の注意参照）。 ※欄は記入しないでください。 出願方法① 一般 ① 社会人 ２ 編入 出願時 の身分 学生 １ 有職者 ２ 研究生・ その他 (非常勤除く) ツクバ フリガナ ３ 出願方法② タロウ ｅ-mail 研究所 連携 １ コード 国費 １ 性別 筑波 太郎 氏 名 出願時の 留学生等 区分 ３ 記入しない 受験番号 私費 ※ 秋入学 （１０月入学） 2 国籍 コード 国籍 生 年 月 日 男 女 西暦年 １ １ ２ １９８７ 月 ④ 改姓年月及び旧姓 日 ０ ４ ２ ０ 年齢 年 月改姓 ２８ 歳 （旧姓： ） ※連絡は、ｅ-mailを基本としますので、必ず、記入してください。 〒 現住所 〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○ 〕 〔携帯電話 ○○○（ ○○○○ ） ○○○○ 〕 氏名 本人以外 の連絡先 (ﾌﾘｶﾞﾅ） 本人との 関 係 出願者本人と連絡が取れる方を記入してください。 住所 〒 〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○ 〕 志望研究科名及び研究科ｺｰﾄﾞ 人文社会科学研究科 ８ ト 国際日本研究 専攻 婚姻等により成績証明書 などと氏名が異なる場合 は記入してください。 志望研究分野（学位ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ） 志望専攻名・専攻ｺｰﾄﾞ Ｅ 国際日本複合研究 受 験 科 目 出 願 資 格 専門科目 外国語 募集要項本文「入学願書等記入上の 注意」（記入例）を参照してください。 １ 口 述 試 験 ２ 国 立 １ 公 立 ２ 私 立 ３ 外 国 ４ その他 ５ 国 立 １ 公 立 ２ 私 立 ３ 外 国 ４ その他 ５ ※ 受験特 別措置 出願資 格審査 要 要 学群・学部名 卒 業 見 込 み 学類・学科名 １ ２ ５ 大 学 名 ※ 卒 業 研究科名 ○○研究科 修 了 見 込 み 専 ○○専攻 ３ ４ ５ 大学名（大学院） 攻 名 ○○大学大学院 （備考）外国人留学生は、入学手続き時までに必ず「留学」の在留資格を得てください。 出願資格適用条項 修 了 ※ そ の 他 不要 不要 卒業（見込）年月 昭 和 平 成 年 月 ２ ３ そ の 他 修了（見込）年月 昭 和 平 成 年 月 ２ ３ ２４０７ 記入しない (外 国 人 出 願 者 用 ) (for foreign applicants) 履 歴 記入例 書 Curriculum Vitae 氏 フリガナ ○○○○ ○○○○ 名 ローマ字 ○○○○ ○○○○ Family nam e First Name Middle Name 学 校 教 育 学 Education 名 ・ 所 在 地 Name and Address of School 学校名 ○○○○ elementary school Name 所在地 Bangkok / Thailand Location 高校 Upper 学校名 ○○○ Upper secondary school Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 以上を通算した全学校教育就学年数 Total Number of Years of Schooling as given Above 休学等、在籍中に修学を中断した期間（理由） from 年 yr., 月 mon.～to ２ １８ 年 yrs 入学 2003.9 from 卒業 2006.7 To 年 yrs 入学 2006.9 from 卒業 2010.7 To 年 yrs 入学 2010.9 from 卒業 2012.7 to 年 yrs ３ ３ ４ TOTAL ２ １８ 科 目 Major Subject if any 学 位 ・ 資 格 Diploma or Degree Awarded 年 yrs 年 yrs 年 yrs 年 yrs Bachelor of ○○○ 年 yrs Master of ○○○ 年 yrs 名 所 ） 在 Address 地 1-1-1 Tennodai, Tsukuba, Ibaraki, 305-8577 Japan 身 分 Status 年数 yrs 記 2012.9 ～ 2013.6 1 し な い Please type or print in Japanese or English 号 ～ 入 番 Research student ※ 研 究 期 間 Duration of Research ～ 記入は、日本語又はローマ字体を用いてください。 College Student Periods of interruption of studies, if any 年 yr., 月 mon.（ 究 機 関 Name of Research Institution University of Tsukuba ４ 入学 2000.9 from 卒業 2003.7 To 攻 在留資格 Resident Status 験 研 究 歴 Research Activities (研究生の 経歴を含 む。) ３ ６ 専 ○○○ 受 研 ３ 年 yrs 国 籍 Nationality 修業年数 Period of Schooling ～ 高 等 教 育 Higher Education 大 学 院 Graduate Level 学校名 ○○○University of ○○○ Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 学校名 ○○○University of ○○○ Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 28 ～ 高 等 教 育 Higher Education 大 学 Undergraduate Level 正規の修学年数 入学及び卒業年月 Officially Required Year and Month Number of Years of of Entrance and Schooling Completion 年 入学 1994.9 yrs from 卒業 2000.7 ６ to 年齢 Age ～ 学校名 ○○○○ lower secondary school Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 1987 年 4 月 20 日 ～ 中 等 教 育 Secondary Education 中学及び高校 Secondary School 中学 Lower 生 年 月 日 Date of Birth ～ 初 等 教 育 Elementary Education 小 学 校 Elementary School 校 男(Ｍ) ・ 女(Ｆ) Sex 記入例 切り取り線 切り取り線 （指定校推薦） 博 後 士 （指定校推薦） 博 後 士 期 筑波大学大学院写真票 受験番号 ※ 記入しない 受験番号 ※ 記入しない 筑 波 太 郎 志 望 人文社会科学 研究科 研 究 科 専 攻 国際日本研究 専攻 太 外国語 郎 専門科目 1 口述試験 2 真 貼 付 （４cm×３cm） 氏 名 筑 波 口述試験 切 り 取 り 線 写 真 貼 付 （４cm×３cm） 無帽上半身正面 ３か月以内のもの 無帽上半身正面 ３か月以内のもの （写真票と同一の写真を貼付） （受験票と同一の写真を貼付） 志 望 人文社会科学 研究科 研 究 科 専 攻 国際日本研究 専攻 記入要領 ・写真を貼付し、氏名及び 専攻名、受験科目を記入し てください。 切 ・受験科目欄には、入学願 り 書に記載したものを記入し 取 てください。 り ※記欄は記入しないでくだ 線 さい。 写真を必ず貼付 切り取り線 太 郎 切り取り線 2 写 机 上 受 験 票 受 験 科 目 専門科目 1 波 期 受験番号 ※ 記入しない 志 望 人文社会科学 研究科 研 究 科 専 攻 国際日本研究 専攻 受 験 科 目 外国語 筑 氏 名 （指定校推薦） 博 後 士 期 筑波大学大学院受験票 氏 名 切 り 取 り 線 切り取り線 切り取り線 切り取り線 切 り 取 り 線 受験番号 記入例 ※ 平成28年度筑波大学大学院入学試験論文等題目票 (指定校推薦) ふりがな 氏 名 つくば たろう 筑 波 太 郎 志望 人文社会科学研究科 国際日本研究 専 攻 国際日本複合研究 学位プログラム □ 卒業論文 □ 卒業論文の写し □ 卒業論文に準ずる論文 レ □ 修士論文 □ 修士論文の写し □ 修士論文に準ずる論文 ① 論文等の種類 ② □ 新しい論文 □ 新しい論文の写し ③ □ 卒業論文又は修士論文に準ずる論文 ④ □ レポート 論 文 等 題 目 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ （注）1.※欄は記入しないでください。 2.論文等の種類の欄は、該当する□に「レ」印をつけてください。 3.提出する全ての論文等の表紙に添付してください。（本用紙複写可） 〔平成28(2016)年度筑波大学大学院入学試験論文等用シート〕 記入例 ふりがな つくば たろう 氏 名 筑 波 太 郎 受 験 番 号 ※ 記入しない (指定校推薦) 人文社会科学研究科 国際日本研究 専攻 志 望 国際日本複合研究 学位プログラム ① 論文等の種類 □ 卒業論文 □ 卒業論文の写し □ 卒業論文に準ずる論文 □ 修士論文 レ □ 修士論文の写し □ 修士論文に準ずる論文 ② □ 新しい論文 □ 新しい論文の写し ③ □ 卒業論文又は修士論文に準ずる論文 ④ □ レポート （注）1.※欄は記入しないでください。 2.論文等の種類の欄は、該当する□に「レ」印をつけてください。 3.本シートは提出する論文等を入れる封筒(各自用意）に貼付してください。 宛名シート① 記入例 ※の枠は記入しない 氏 ※受験番号 名 生 年 月 日 筑 波 太 郎 ※ 1. 2. 3. ※欄は記入しないでください。 このシートは「合格通知書」及び「入学手続書類」を送付する場合のあて名として使用 しますので、郵便を受け取ることができる住所・氏名を楷書でていねいに記入してくだ さい。 （日本国内に限ります。 ） 志願者以外の住所・氏名を記入する場合は、 しかく に志願者の氏名を記入してください。 昭・平 出 身 大 学 学部・学科 卒 業 年 月 国籍等 志 望 研 究 科 志 望 専 攻 名 氏 受 人 文 社 会 科 学 研 究 科 国 際 日 本 研 究 筑 名 験 番 号 専 攻 台湾 ・ 国際日本複合研究 女 ※ 指定校推薦 3 月卒業・ ※ 〒 茨城県つくば市天久保５丁目３番地 ○○○アパート B 棟３０５室 波 男 卒見 〒 筑 志望研究分野（学位プログラ ム） ※備考 （国費、有職者等） ○○大学 ○ ○ 学 部 ○○ 学 昭・平 23 年 波 太 郎 2・7 ・15 性 別 太 郎 殿 志願者本人あての場合この枠は記入しない。 志願者以外の宛先の場合、この枠に志願者名を 記入してください。 ○○県□□市△△１丁目１番地 1 号 ※の枠は記入しない ○ ※ ※ ○ ○ 筑 ○ 波 太 殿 郎 （宛名シート②） 速 記入例 達 3 0 5 郵便局で 書留速達 便にする こと 書 留 速 達 5 （ 1 茨 城 県 つ く ば 市 天 王 台 一 一 ‐ ） 御 中 7 ‐ 筑 波 大 学 人 文 社 会 科 学 等 支 援 室 大 学 院 教 務 出 願 書 類 在 中 8 一 出願時において、日本の大学に所属（正規生や研究生等） する国費外国人留学生の方は、「国費」に○を付けてくだ さい。その他の方は「私費」に○を付けてください。 ( 指定校推薦） 志望研究科 出願方法 氏 名 人文社会科学 研究科 一般 国際日本複合研究 学位プログラム 国際日本研究専攻 編入 留学生 区 分 国 費 私 費 筑 波 太 郎 （〒○○○○○○○） 住 所 茨城県つくば市天久保５丁目３番地 ○○○アパートB棟３０５室 電話 ○○○（○○）○○○○ 注１： 入学願書に記載した事項を記入してください。 注２： この「宛名シート」を出願書類全てを入れた封筒に貼り，郵送してください。
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