平成25年度記入例筑波大学大学院入学願書博士後期課程連携大学院方式の詳細は、研究分野一覧をご覧ください。８月期日本国政府文部科学省奨学金を受けている方は「１」に○ を付け、受けていない方は「２」に○を付けてください。この欄は記入不要です。次の事項に記入又は番号等に○を付けてください（入学願書等記入上の注意参照）。 ※欄は記入しないでください。出願方法① 一般 ① 社会人２出願時の身分学生１有職者２ (非常勤除く) 研究生・その他連携１コード出願時の留学生等区分国費１３ ※ 私費２本籍秋入学４本籍コード 0 8 茨城 (外国人：国名) 性別生年月日（西暦）・年齢男女筑波太郎氏　名研究所出願方法② ツクバ　タロウフリガナ ※ 受験番号１1 1986 2 年 7 月 15 日 26 歳〒３０５－００３５茨城県つくば市天久保５丁目３番地　○○○アパートB棟３０５室現住所〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○　〕　〔携帯電話　○○○（ ○○○○　）　○○○○　〕〔E-ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：　○○○○＠○○○○　〕本人以外の連絡先氏名 (日本国内) 住所本人との ○　○　○　○　(ﾌﾘｶﾞﾅ）（　○ ○ ○ ○　○ ○ ○　）関　係〒３０５－００３５茨城県土浦市下高津○丁目○番地○号〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○　〕志望研究科名及び研究科ｺｰﾄﾞ志望専攻名・専攻ｺｰﾄﾞ志望研究分野又は志望指導教員名人間総合科学研究科８タ教育基礎学専攻 A 教育行政学（窪田　眞二）受専門科目外国語父募集要項本文「入学願書等記入上の注意」（本籍コード）を参照してください。口　述　試　験験＜太枠内＞募集要項本文「入学願書等記入上の注意」（記入例）を参照してください。科目出願資格国　立公　立私　立外　国その他国　立公　立私　立外　国その他１ ※ 学群・学部名卒業卒見込業み学類・学科名１２５大　学　名２３その他卒業（見込）年月年（西暦）４５１ ○○○学部専 ○○○学科この欄は記入不要です。３４５４５ ※ 研究科名２３ ○○大学修了見込み大学名（大学院）攻名（備考）外国人留学生は、入学手続き時までに必ず「留学」の在留資格を得てください。出願資格適用条項修了その他修了（見込）年月年（西暦）月 2011 3 ※ ＜　貼　付　欄　＞「検定料収納証明書」又は「郵便振替払込受付証明書」を、この枠内にのり付けしてください。月必ず貼付記入例履　歴　書博士後期課程受験番号人間総合科学研究科学歴教育学　専攻氏名 ※ この欄は記入不要です。筑波　太郎 2002 年 4 月 ○○○高等学校入学 2005 年 3 月 ○○○高等学校卒業 2005 年 4 月 ○○○大学入学 2009 年 3 月 ○○○大学卒業卒見 2009 年 4 月 ○○○大学修士課程入学 2011 年 3 月 ○○○大学修士課程修了卒業卒見年月入学年月卒業卒見年月年月年月年月年月（注）１．　本履歴書は外国人出願者以外が記入してください。２．　学歴は高等学校入学から記入し、研究生、科目等履修生（聴講生）等の在学歴がある場合は、その期間も記入してください。３．　履歴中に虚偽の事項を記載し、又は当然記載すべき事項を記入しなかったことが入学後判明した場合には、入学許可を取り消すことがあります。４．　※欄は、記入しないでください。５．　修了又は修見は「卒業卒見」を二重線で消し、その左に修了または修見と記入してください。 (外国人出願者用 ) (for foreign applicants) 履歴記入例書 Curriculum Vitae 氏フリガナ ○○○○ ○○○○ 名ローマ字 ○○○○ ○○○○ Family nam e First Name Middle Name 学校教育学 Education 名・所在地 Name and Address of School 学校名 ○○○○ elementary school Name 所在地 Bangkok / Thailand Location 高校 Upper 学校名 ○○○ Upper secondary school Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 以上を通算した全学校教育就学年数 Total Number of Years of Schooling as given Above 休学等、在籍中に修学を中断した期間（理由） from 年 yr., 月 mon.～to ２１８入学 2002.4 from 卒業 2005.3 to 年 yrs 入学 2005.4 from 卒業 2009.3 to 年 yrs 入学 2009.4 from 卒業 2011.4 to 年 yrs ３４ TOTAL ２１８科目 Major Subject if any 学位・資格 Diploma or Degree Awarded 年 yrs 年 yrs 年 yrs 年 yrs ○○○○○○ Bachelor of ○○○ 年 yrs ○○○○○○ ○○○ 年 yrs 名所）在 Address 地 1-1-1 Tennodai, Tsukuba, Ibaraki, 305-8577 Japan 身分 Status 年数 yrs 記 2012.4 ～ 2013.3 1 しない Please type or print in Japanese or English 号～入番 Research student ※ 研究期間 Duration of Research ～記入は、日本語又はローマ字体を用いてください。 College Student Periods of interruption of studies, if any 年 yr., 月 mon.（究機関 Name of Research Institution University of Tsukuba ４年 yrs ３攻在留資格 Resident Status 験研究歴 Research Activities (研究生の経歴を含む。) ３入学 1999.4 from 卒業 2002.3 to ６専 ○○○ 受研３年 yrs 国籍 Nationality 修業年数 Period of Schooling ～高等教育 Higher Education 大学院 Graduate Level 学校名 ○○○University of ○○○ Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 学校名 ○○○University of ○○○ Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 26 ～高等教育 Higher Education 大学 Undergraduate Level 正規の修学年数入学及び卒業年月 Officially Required Year and Month Number of Years of of Entrance and Schooling Completion 年入学 1993.4 yrs from 卒業 1999.3 ６ to 年齢 Age ～学校名 ○○○○ lower secondary school Name 所在地 ○○○○○○○○○○○○ Location 1986 年７月 15 日～中等教育 Secondary Education 中学及び高校 Secondary School 中学 Lower 生年月日 Date of Birth ～初等教育 Elementary Education 小学校 Elementary School 校男(Ｍ) ・女(Ｆ) Sex 記入例受験番号 ※ この欄は記入不要です。職歴調書（筑波大学大学院）氏名筑波太郎（1986 年 7 月 15 日生） (生年月日) 志望研究科専攻コース・分野教育基礎学専攻人間総合科学研究科教育行政学コース・分野職歴のある者は、過去・現在の職歴及びその職名・職務内容・研究内容についてすべて記載してください。なお、記載欄が不足する場合は、本用紙を複写して使用してください。職会歴社等名２０１１年４月～２０１１年１０月常勤非常勤株式会社 ○○○○ 職名・職務内容・研究内容 ○○○第二課技術課員 ○○○地域を担当し、○○○の管理を担当。 ○○○の検査、○○○の調査・統計及び分析を業務とした。職会歴社等名２０１１年１１月～２０１２０年３月常勤非常勤 ○○○○研究所○○○センター職名・職務内容・研究内容 ○○○○の研究の補助として、○○○の測定、○○○の解析を行っている。職会歴社等名職名・職務内容・研究内容年月～年月常勤非常勤 ○ （H25・8月期）受験番号教育基礎学専門科目口述試験太郎博士後期志課程研究科望人間総合科学教育基礎学専攻受　験　科　目外国語筑波切り取り線 ※ 氏　名記入不要です。筑波太郎博士後期志票望人間総合科学教育基礎学専攻課程研究科切り取り線専攻受　験　科　目外国語専門科目口述試験切り取り線真貼付（４cm×３cm）（４cm×３cm）無帽上半身正面３か月以内のもの無帽上半身正面３か月以内のもの（写真票と同一の写真を貼付）（受験票と同一の写真を貼付）・写真を貼付し、氏名及び専攻名を記入してください。・「切り取り線」に沿って切り取ってください。筑波写 ※ 付氏名貼受験番号真受　付　票写太郎《記入要領》女研究科氏　名験日望人間総合科学受験番号記入不要です。受・課程 ※ 上月博士後期切り取り線机 7 太郎票記入不要です。記入不要です。筑波真男票 ※ 氏　名志写（H25・8月期）年験 ○ １９８８受 ○ （H25・8月期）筑波大学大学院受験番号 ○ 生年月日性別（西暦）記入例受研究計画書記入例験番号 ※ この欄は記入不要です。筑波大学大学院人間総合科学研究科博士後期課程看護科学専攻記入上の注意など ① ② ふりがなつくば氏筑波名選考の際の重要な資料にします。できるだけ具体的に書いてください。簡潔にまとめ、スペース内に収まるよう記入してください。たろう太郎志望研究科名人間総合科学研究科志望指導志望専攻名看護科学専攻教員名 ○○ Ⅰ. 研究したい課題 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・。 Ⅱ. 目的・内容（明らかにしたい事柄を具体的に） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・。 Ⅲ. 計画・方法（できるだけ箇条書きに） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・。 Ⅳ. 研究の特色（独創的なところや意義など） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・。 Ⅴ. これまでの活動との関連（志望理由を含める。） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・。 ※欄は記入しないでください。 ○○ （８月期）受験番号記入例 ※ この欄は記入不要です。平成25年度筑波大学大学院入学試験論文題目票 (博士後期）ふりがなつくば　たろう志望氏　名筑波太郎人間総合科学　研究科　教育基礎学　専攻（教育行政学）分野・領域 ① □　修士論文　レ □　修士論文の写し ② □　新しい論文　□　新しい論文の写し　③ □　修士論文に準ずる論文 ④ □　卒業論文　□　修士論文に準ずる論文論文等の種類論　文　題　目 □卒業論文の写し □　卒業論文に準ずる論文 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ （注）1.※欄は記入しないでください。 2.論文等の種類の欄は、該当する□に「レ」印をつけてください。 3.提出する全ての論文等の表紙に添付してください。（本用紙複写可）（８月期）総合研究棟Ｄ事務室教育学域事務室看護科学専攻事務室３０５－８５７４３０５－８５７２３０５－８５７５ ※郵送の場合は郵便局で書留便にすること書留教育学域）事務室御中ふりがなつくば　たろう氏　名筑波太郎論文等の種類受　験　番　号志　望 ― 論文等在中茨城県つくば市天王台一 ― 筑波大学人間総合科学研究科記入例（ ※ 郵送の場合〔平成25年度筑波大学大学院入学試験論文等用シート〕一一 ※この欄は記入不要です。人間総合科学　研究科 ① □　修士論文　レ □　修士論文の写し ② □　新しい論文　□　新しい論文の写し　③ □　修士論文に準ずる論文 ④ □　卒業論文　□卒業論文の写し（注）1.※欄は記入しないでください。 2.本シートは提出する論文等を入れる封筒に添付してください。 3.論文等の種類の欄は、該当する□に「レ」印をつけてください。博士後期教育基礎学専攻（教育行政学）分野・領域 □　修士論文に準ずる論文 □　卒業論文に準ずる論文受験番号 Examination No. 記入例 ※ この欄は記入不要です。外国人出願者調書 Questionnaire for Foreign Applicants １．筑波大学の志望研究科人間総合科学研究科 Graduate Program of the University of Tsukuba you wish to apply for: Graduate School of Comprehensive Human Sciences 志望専攻名、コース・分野名教育基礎学専攻教育行政学コース・分野 Name of Main Field and Course ／ Field : Main Field : Course ／ Field : 筑波２．氏名 (Name) 太郎生年月日 (Birth Date) 1986 年 (yr.) 国籍 (Nationa1ity) 7 月(mon.) 15 日(day) ３．現に日本の大学に在籍している場合は、大学、学群・学類（学部･学科）、研究科、専攻及び身分を記入してください｡ If you are currently enrolled in a Japanese university, please fill in the name of the University, Faculty, Department, Program, Main Field and your current status. ）内の該当するものに○印〕(Please circle the item that applies to you) 〔（学群･学類 (Cluster ／ Co11ege) ○○○ 大学 ○○○学部○○学科 (University) 学部･学科 (Faculty ／ Department) 研究科 (Graduate School) 年次 (Year of study) ○○○ 専研究生 (Research Student) 攻 (Main Field) その他 (Other) ４．次の質問にお答えください｡〔( ) 内の該当するものに○印〕 Please answer the following questions. (Circle the item that applies to you) ○現に奨学金を受けて（いる。いない。） Presently (I am ／I am not ) the recipient of a scholarship. ○現に奨学金を受けている場合、その種類は In case you are receiving a scholarship, this is [ 日本国政府文部科学省奨学金、その他の日本国政府奨学金（JICA など）、民間奨学金（奨学金名母国政府奨学金、その他（）、）]である。 [ A Monbukagakusho scho1arship, other type of Japanese Government scholarship (ex. JICA, etc.), a private scholarship (name: other( ), a scholarship offered by the government of your home country, ) ]. (注)本調書は、外国人出願者全員が提出してください｡ Note: All foreign applicants are requested to submit this questionnaire. 記入例 1. 2. 3. 宛名シート① ※欄は記入しないでください。このシートは「合格通知書」及び「入学手続書類」を送付する場合のあて名として使用しますので、郵便を受け取ることができる住所・氏名を楷書でていねいに記入してください。（日本国内に限ります。）志願者以外の住所・氏名を記入する場合は、しかくに志願者の氏名を記入してください。博志望士受番号課程 ※の枠は記入しない ○ ○ ○ 専攻筑波太郎名験期人間総合科学研究科 ○ 氏後志願者本人あての場合この枠は記入しない。志願者以外の宛先の場合、この枠に志願者名を記入してください。 ※ 茨城県つくば市天久保５丁目３番地 ○○○アパート B 棟３０５室筑波太郎 ○○県□□市△△１丁目１番地 1 号殿 ○ ○ ○ 殿 ○ ※の枠は記入しない ※ ※ 筑波太郎 ※ 国費私有郵者連携大学院期職受（８月期） ※ 費後験番号 ※ 外平成25年度筑波大学大学院博士課程出願書類等提出明細票志望研究科名人間総合科学研究科教育基礎学専攻氏志望専攻名筑波名太郎 (注) 提出する書類等について必ず提出欄に○印をつけて提出してください。なお、出願書類に不備がある場合には、受理しないことがありますので十分注意してください。書類等提出欄提出該当者備考【本学所定用紙】入学願履歴書 ○ 書 ○ 全員全員外国人出願者用履歴書外国人出願者全員職歴調書受験票・写真票・机上写真票・受付票研究計画書職歴のある者全員全員 ○ ○ 外国人出願者調書宛名ー外国人出願者全員 ○ 全員出願書類等提出明細票 ○ 全員宛 ② ○ 全員検定料（30,000円払込済の検定料収納証明書又は郵便振替払込受付証明書） ○ シートトこの枠内は記入不要です。看護科学専攻 ① 名シ外国人出願者を除く。本学から合格通知書等を送付時に使用出願書類提出時に使用全員 (7頁注)に該当する者は不要) 入学願書の所定欄にはりつけてください。【出願者が各自用意する証明書等】修了（見込）証明書学成位取得績証証明明 ○ 書書全員外国の大学院修了者 ○ 全員学校教育学専攻募集要項9頁注3を精読の上記載教育基礎学専攻感性認知脳科学専攻様式任意、A4判、縦置き、横書きで2,000 字以内。(教育基礎学専攻は4,000字以内。) 研究題目及び希望指導教員名を明記。受験承認書 ( 様式任意）大学・大学院等の在学者官公庁、学校、会社等の在職者平成25年3月卒見者・修見者を除く。非常勤等を除く。Ａ４判国費留学生証明書外国人出願者の該当者研究計画書返信用封筒 ( 切手 3 5 0 円分貼付 ) （論文等）論文題目論論論票文文用文受付月日シ等 ※ ー要月 ※欄は記入しないでください。ト旨 ○ ○ ○ ○ ○ 全員本学から受験票等を送付時に使用教育基礎学専攻学校教育学専攻感性認知脳科学専攻看護科学専攻（修士及び前期課程修了見込者を除く｡）教育基礎学専攻学校教育学専攻感性認知脳科学専攻看護科学専攻（修士及び前期課程修了見込者を除く｡）教育基礎学専攻学校教育学専攻感性認知脳科学専攻看護科学専攻（修士及び前期課程修了見込者を除く｡）論文等提出者のうち、日本語または英語以外の言語で書かれた論文を提出する者(看護科学専攻は不要) 日受付者 ※ 提出論文等の表紙に添付志望専攻の事務室募集要項の5頁「論文」へ提出。の①～④のいずれかを1 部提出(教育基礎学専攻｢8.過去は3部(写し)) の入試問題公開状況｣参照。提出論文等を入れる封筒に同封提出論文等を入れる封筒に同封点検者 ※ （宛名シート②）速達 3 0 5 郵便局で書留速達便にすること（書留速達）出願書類在中記入例教育推進課 8 筑波大学教育推進部御中 7 茨城県つくば市天王台一一一筑　波　太　郎（〒○○○－○○○○）住　所茨城県つくば市天久保５丁目３番地 7 教育基礎学専攻志望研究科博士後期課程人間総合科学研究科氏　名 5 ○○○アパートB棟３０５室注１：　入学願書に記載した事項を記入してください。注２：　この「宛名シート」を角形２号の封筒に貼り、郵送または持参してください。