日消外会誌 28(1):93∼ 98,1995年 卒後 セ ミナ ー 3 胆道癌 (上部 ・肝 門部胆管癌 お よび胆嚢癌)の 縮小手術 徳島大学医学部第 1外 科 田 代 征 記 上 部 ・肝 門部胆 管癌 の縮小手術 には肝 門部胆管切 除,肝 門部肝切 除,肝 S4α 5区域切除 が あ り,通 常 尾状 葉合併切 除 と R2リ ンパ 節郭 清 を併 施 す る.縮 小 手術 の適 応 は 占居 部 位 として Bもmuth分 類 の type I,IIまで,肉 眼的 には乳頭型,結 節型 の限局癌 で,S。,Hint。,N9症 例,組 織学 的 には m(粘 膜 ), fm(線 維筋層)癌 で高分化型腺癌 が絶対 的適応 で,ss癌 で も相対 的適応 が あ る。 胆 襲癌 の縮小手術 には胆嚢摘 出術 ,全 層胆裏摘 出術 ,肝 床切 除,肝 区域切 除 が あ り,進 展度 に応 じ, 胆管切 除,リ ンパ 節郭清 が追 加 され る.縮 小手術 の適応 は m癌 であれ ば胆嚢摘 出術,pm癌 な ら全層 胆嚢摘 出術 あ るい は肝床切 除 と R2リ ンパ 節郭清,ss癌 な ら肝床切 除 (癌が腹腔側 の時)あ るい は肝 区 域切 除 (癌が肝床側 )十胆管切 除 十No 16を 含 む R2リ ンパ 節郭清術 を行 う、 No_16郭 清 を行 って も他 臓器 を切除 しな けれ ば侵 襲 も軽微 で,術 後 の QOLも 良好 で あ り縮小手術 (標準手術 )と 考 えて い る。 Key words: limited surgery, carcinoma of the proximal bile duct, carcinoma of the gallbladder は じめに 胆道癌 は癌 発生部位 が 門脈,肝 動脈 な どの重 要 な血 部・ 肝 門部胆 管癌 と胆嚢癌 の縮小 手術 につ いて述 べ る。 III.上 部 ・肝 門部胆管癌 の縮小手術 管 に隣接 し,肝 や膵 あ るいは大血管 に容易 に浸潤 し易 A.分 類 く,ま た手 術成績 も悪 い こ とか ら拡大手 術 が ひ ろ く行 胆道癌取扱 い規約 われ るようになった。拡大手術 に よって切 除率 は年 々 著 し く向上 し,手 術成績 の向上 もみ られ るようになっ た。しか し,機 能 障害 も生 じ,術 後 の quality of Hfe(以 著 し く損 う患者 も生 じて来 た。 そ こで術 1)によれ ば 胆管癌 は肝 管 (Bl,Br) 癌,上 部胆管 (Bs)癌 ,中 部胆 管 (Bm)癌 ,下 部胆 管 (Bi)癌,広 範囲胆管癌 に分類 されて い るが ,胆 管癌 の 切 除術 式 の立場 か ら上部 ・肝 門部胆管癌 (左右肝 管合 下,QOL)を 流部付近 を占居 す る癌 で,Bs,Bl,Br癌 後 の反省 か ら根治性 をそ こなわ ず機能障害 を最小 限 に の縮小手術 について述 べ る ことにす る。 B.上 部 ・肝 門部胆管癌 の縮小手術 留 め る縮小 手術 を選択 し,術 後 の QOLの 向上 を計 ろ う とす る考 え方が生 れ て来 た。 I.縮 小手術 の定義 縮小手術 とは根治性 をそ こなわ な い必要最小 限 の手 術 で,し か も術 後 の機 能 温 存 が 最 大 限 に発 揮 され, QOLが 良好 な手術 で あ る.し たが って縮小 手術 を行 う にあた って は進展様 式 を考慮 した厳重 な手術適応 が必 要 になって くる。 II.胆 道癌 の区分 が含 まれ る) 上部 ・ 肝 門部胆管癌 の縮小手術 には肝 門部胆管切 除, る↓ゝヤ ま丹 肝 門部肝切 除 (central hepatic resection)あ 千 S4下 5区 域切除 (hilar hepatic resection or central hepatectomy)があ り,こ れ らの術 式 に よって根 治′ 性が 得 られ る適応症例 を見極 め る ことが大切 であ る。 (1)肝 門部胆管切 除 総胆管 を膵上縁 で切 離 して,8,13aの リンパ 節郭清 と肝十 二 指腸 間膜 内 リンパ 節郭清 を行 い なが ら胆裏 と 胆道癌 には胆管癌,胆 嚢癌,乳 頭部癌 が含 まれ るが, ともに肝外胆管 を剣離 し,肝 門部 で左 右肝管 を別 々 に 胆管癌 の うちの下部胆 管癌 と乳頭部 癌 は14 頭 部領域癌 切 離 し,hepaticojeiunOStOmyを 行 う術 式 であ る。肝 門 に含 まれ るので,切 除術 式 の立場 か ら中部胆管癌 も入 部胆管癌 で あれ ば解剖学的 に尾状 葉 に近 く,直 接浸潤 れて膵頭 部領域癌 の項 で述 べ られ るので,こ こで は上 や胆管枝 に沿 った連続浸潤 を来 た し易 いので,尾 状葉 <1994年 11月9日 受理>別 刷請求先 :田 代 征 記 〒770 徳 島市蔵本 町 3-18-15 徳 島大学 医学 部第 1外 科 切 除 も合併 す る ことが望 ましい。 (2)肝 門部肝切 除 Central hepatic resectionと して Hart and white21 94(94) 道癌 (上部 ・肝門部胆管癌 お よび胆襲癌)の 縮小手術 胆 Fig. l Central hepatic resection (HART and WHITE,1980) 日 消外会誌 28巻 1号 Fig。2 Hllar hepatic resectio■(MIIZUA/10TO and KAWARADA,1980) BILE DUCT OPENlNGS UNITED ｀ ど くミ連トェィ=をグラ/ TUMOR EXCiSED GALL BLADDER REMOVEDl E DUCT DiVIDED, COMMON Bに PORTAL VEINS LEFT INTACT にい く枝 が 2∼ 3本 出て来 るので,こ れ らを結然切離 す る.こ の よ うに unbrical fissureに 縦 の切 離 を加 え る と,intersegmental plane(左 内側 区域 と左 外側 区域 の間)に 割 れ 目がで き,方 形葉 か遊 離 され肝 門部 が直 視下 に見 えて くる。胆 嚢動脈 を根部 で切 離,右 肝動脈, 右 門脈 の前後 区域枝 を剣 離 し,前 技 に tapingし て,こ れ を牽 引 しなが らそれ ぞれの右前下 区校 を露 出 し,こ れ を二 重結禁 して切 離 す る。 そ うす る と S4下 S5の 区 域 が暗赤色 とな り,S4上 部,S8と の 間 に demarcation lineがで きるので,こ の領域 を CUSAを ROUX‐ EN―V LOOP SUTUREDi Sit_ASTiC TUBING INSERTED か1980年に発表 した術 式 (Fig.1)で ,肝 門部近辺 の肝 用 い て肝切 離 を行 う。肝 門部 で はな るべ く胆管 を肝 内 に追 求 して切 離 され るので,肝門部 で数本 の肝 管 か ら分離 開 回す る. 尾状葉 合併切 除 と R2郭 清 とを併 施 す る こ とが望 ま し ↓ゝ . 組織 を切 除 して胆 管 を十分 に肝 内 に追求 して癌 か ら離 (4)縮 小手術 の適応 れて切 除 す る もので,肝 門部 には少 な くとも 4∼ 5本 肝 門部胆管癌 は右肝動 脈 あ るい は肝 実質 と近 接 して の肝管 が分離 開 回す る。これ ら数本 の肝管 とhepadco い るた め,こ れ らに容 易 に直接浸潤 し易 い。 また尾状 jdunostOmyを 行 う.肝 門部胆管癌 で は尾 状 葉 を合併 切 除 をす る方が望 まし くR2リ ンパ 節郭清 も併施 す る。 葉 は門脈 の背側 に位置 し,尾 状葉胆管枝 は主 として左 肝 管や右後 区域胆管枝 に合流す るた め,尾 状 葉 へ の直 (3)肝 区域 (S4下 5)切 除 水 本 らめが1980年 に肝 門 部 胆 管 癌 に対 して 行 い, 接浸潤 や胆 管枝 に沿 った連続浸潤 を きた し易 い特徴 を もってお り,縮 小手術 の適応 とな らないのが ほ とん ど Hllar hepatic resectiOnと 名 付 け て発 表 した 術 式 (Fig。2)で,S4下 5の 区域 す なわ ち左 内側下 区域 と右 で あ る。 前下 区域 を切 除 す る こ とで あ る (この術 式 を central hepatectomyと 同義語 に用 い てい る人 もい るが,Mc 癌 で 5年 以上生存例 が14例あ り,そ の うち肝 門部胆管 Bride&Wallace (1972)は central hepatectomyを 右 前 区域 と左 内側 区域 の肝 中央 二 区域 切 除 の こ とを 筑 波大学消化器外 科 の轟 らりに よる と,肝 門部 胆 管 切 除 で 5年 以 上 生 存 した もの が 7例 で あ る (Table l).肝 門部胆 管切 除 のみでの生 存例 は乳頭型 3例 ,結 蚕 ってお り,ま ぎ らわ しい)。 節型 1例 の 4例 で,い ずれ も高分化型腺癌 で, リ ンパ 節転移 は 3例 にはな く, 1例 は肝十 二 指腸 間膜 内 の転 まず肝 円索 の肝側 断端 を前方 に牽 引 しなが ら肝 門部 の unroolyingを行 う。肝 円索 に接 し,そ の後 方右側 で 移 のみであ った.他 の 3例 は浸潤型 1例 ,結 節型 2例 で,隣 接臓器 へ浸潤 した T3症 例 が 2例 あったが,術 中 横走線維 を含 む漿膜 とそれ に接 す る肝 実質 を矢状 面 で 照射 あ るい は術後照射 が追加 され ていた。著者 らの症 切 開 す る と,左 肝動脈枝 な らびに左 門脈枝 か らの S4下 例 で,77歳 男性 で,Bsmirの 結節浸潤型,T2(SS), 1995年 1月 95(95) Table 1 Long term survivorsafter hilar bile duct resectionfor carcinomaof the proximal bile duct Age Sex No 3. 4. 5.・ 6.Ⅲ Survival years Gross appearance Histological grading Tlじ,NO,I T2,NO,II Polypoid Well diff ( ) 5 6 Polypoid lrVell dift ( ― ) 6 1 T2,Nlb,III Nodular ヽ Vell diff ( 一 ) 6 5 T2,NO,II Polypoid Well diff ( 一 ) 6 8 T3,NO,IVA Sci. const. Poorly diff IORT 6 6 T3,N。 ,IVA Nodular ヽ Vell difF IORT ttERT 6 7 ヽ Vell diff SIR ttIORT ERT 6 Ｍ 7.Ⅲ Ｍ Ｆ Ｍ Ｍ Ｆ Ｆ 1. 2. Additional theraphy TNM Stage T N6,II Nodular 一 *lncomplete resection,IORT: intraoperative radiotherapy, ERT: external radiotherapy, (Tsukuba Univ. Dr. Todoroki) SrR: caudal lobectomy Fig.3 A modiflcatiOn Of the original BISA/1UTH― TYPE R NO(no),MO,Stage II,中 TYt'E li TYPE IHa 分化型腺癌 で肝門部肝切 CORLETTE classiIIcation TYPE itib TYPE IV 肝 動脈切 除再建 ・肝 門部胆 管尾状 葉切 除 や鈴 木 ら。の 除尾状 葉切 除 と R2郭 清 で 1年 半 無再 発 生存 中 の症 例 TAE後 が あ る. 切 除 な ど肝右葉 を温存 す るた めの工 夫が試 み られ てい 以上 の術後成績 か ら上 部 ・肝 門部胆管癌 の縮小手術 の適 応 は ( 1 ) 占居 部 位 と し て は B i s m u t Ch o‐d e t t e の 分類 (Fig,3)で ,Type I,IIま で (2)肉 限 的 に は乳 頭 型,結 節 型 の 限 局 癌 で,S。, Hin島,N。 の症 例 (3)組 織学的 には m(粘 膜 ),fm(線 維筋層)で 高分 化型腺癌 が絶対 的適応 で あ るが,SS癌 で も相対 的適応 が あ る もの と考 えて い る. (4)適 応 の拡大 右肝 動脈 部分切 除 を併 用 した尾状葉肝 門部 肝 るが,症 例 数 が少 な く,観 察期 間 も短 く,そ の有用性 について は まだ明 らかで はな い. IV.胆 裏癌 の縮小手術 胆裏癌 の縮小手術 には胆嚢摘 出術 ,全層胆婁摘 出術 , 肝床切 除,肝 区域 (S4下 5)切 除 が あ る。 これ らの手 術 に進 展度 に応 じた リンパ 節郭清 が追加 され る。 (1)胆 婁摘 出術 胆石症 の場合 と同様 の胆 嚢摘 出術 で,通 常胆裳管 リ ンパ 節 は ともに摘 出 され る。 (2)全 層胆裏摘 出術 術 前 の肝機能障害,合 併症 を有 す る高齢者 な ど拡大 普通 の胆 裏摘 出術 で は肝床部 に結合織 が残 り,肝 実 手術 がで きな い症例 に対 して は縮小手術 をや らざるを 質 は露 出 しな いが ,こ の結合織 を含 めて胆婁 を摘 出す えな い こ ともある.そ のた めには前述 した適応以外 の る もので肝 実質 が 露 出す る(肝実質面 で切 除す る).通 症 例 に対 して は根 治性 をそ こなわ な いた め に,特 に 常胆裏管 リンパ 節 は摘 出 され るが ,pm癌 ,ssm癌 で は R2リ ンパ 節郭清 が追 加 され る。 Hinfに 対 す る対策 として術 中照射 ,術 後照射 の併用, 周囲 の右肝動脈 浸潤 に対 す る対 策 として草野 らDの 右 (3)肝 床切 除 胆道癌 (上部 ・肝門部胆管癌 お よび胆婁癌)の 結小手術 96(96) Fig. 4 Extent of Wedgeresectionof the liver and resectionof the bile duct with lymphadenectomy 日 消外会誌 28巻 1号 Fig. 6 Kaplan-Meier survival curves in ss cancer. excluding patients who died of unrelated cancer within 5yearsand had absolutenonradicalresection 92.3o/o* Prolocol group Caudate Lobe N o n p r o l o c o l g r o u pn = 1 6 ::: 24.1o/ox ／ ／即 句 前後枝 を確認 し,前 校 に tapingし て,こ れ を牽 引 しな Fig. 5 Unroofing of the hepatic hilus rt post. sup.brdch of HD が ら肝動脈 ,門 脈 の前下 区域枝 を露 出 し,こ れ を結 繁 切離 す る。そ うす る と S4下 5の 区域 が 暗赤色 にな り, S4上部,S8と の境 に demarcation lineが出来 るので, 用 い て,こ の領域 の肝切除 を行 い,胆 管 は右 CUSAを 肝管,左 肝管 が別 々 に切 られ ,S4下 5の 肝 区域切 除 が 終 了す る。通 常 ss癌 で は胆 管切 除 と No.16を 含 む R2 リンパ 節郭清 が先行 され る。 d tut. brtuch of HA (5)縮 小手術 の適応 m癌 で あって胆 裏 管 断端 に癌 の浸 潤 が な けれ ば胆 嚢 摘 出術 で も治 癒 が 可 能 で あ る。 pm癌 で は Nevin らの,渡 辺 ら働,吉 回 らりや著 者 らの症例 で は脈 管侵襲, 離れた部 か らグ リソンr43の 右前後 区域分枝 に至 る領域 リ ンパ 節 転 移 もな く胆 嚢 摘 出術 の み で 5年 生 存 率 100%で あ るが ,文献 的 に少数 なが ら術後再 発死亡例 の 1の 報告 が あ り ,初 回手術例 で は肝床切 除 十R2リ ンパ 節 郭清 を行 った 方が無難 で あ る,単 純胆摘術後組織学 的 の肝切 除 で ある。surgical marginと して は胆 婁底部 附 検査 で発見 された pm癌 の場合,高 齢者や合併疾 患 な 近 で は 2∼ 3cmと れ て も,頚 部 か ら肝 門部 にか けて は せ いぜ いlcm位 しか surgical marginはとれ な い。通 どな く他 に手術 を困難 にす る条件 が な けれ ば 2期 手術 を行 って肝 床 切 除 十R2リ ンパ 節 郭 清 を した方 が よ い のか もしれ な い。 また脇 ら11)はGfbに 限局 し炎症 所見 “PoSt branch tt PV 肝床切 除 の範 囲 (Fig.4)は 胆裏底部 か ら 2∼ 3cm 常 ss癌 で は胆 管 切 除 を行 う No 16を 含 む R2リ ンパ 節郭清 が先行 され る。 (4)肝 区域 (S4ド 5)切 除 肝 門部胆管癌 の Hilar hepatic resectionと 同 じ くS 4下5領 域 の肝 区域切除 で,ま ず肝 円索 を前方 に引 っぱ り,肝円索 に接 して unbttcal assureに 縦 の切 離 を更 に 鎌状 間膜 の右側 に沿 って,肝 切 離 を肝下 縁 か ら横 隔面 の二 等分 した部 まで切 離 す る と S4下 へ 行 く門脈枝 ・ が 軽度 な ら ss癌 で も全 層胆 婁摘 出術 で よい として い る。 しか し,ss癌 について は慎 重 に行 うべ きであ る。 進行癌 の うち se,si癌 で は拡大 手術 を行 って も予後 は不 良 であ るが,ss癌 で は適切 な進展度 に応 じた術 式 が選 択 され れ ば長 期 生 存 の 可 能 性 が 十 分 あ る.著 者 の ss癌 の治療 方針 は Hinf。 (腹腔側 )な ら肝床切 ら1の 除 十胆管切 除 十No 16を 含 む R2郭 清,Hinf1 2(肝 側 ) 動脈枝 が切 られ ,方 形葉 が遊離授動 され,肝 門部 が直 視下 にみ えて くる (Fig.5)。 この時点 で右肝動脈 か ら な ら肝 区域 (S4下 5)切 除 十胆管切 除 十No 16を 含 む R2郭 清 としてお り,No12b2,8,13aに 明 らか に転移 分岐 す る胆 嚢動脈 を根部 で切 離,右 肝動脈,右 門脈 の が あれ ば膵 十 二 指腸切 除 を追加 す る ことに してい る。 1995年 1月 97(97) Table 2 Survival time and performans status after wedge resection of the liver and resection of the bile duct with lymphadenectomyfor carcinoma of the gallbladder No Age Sex Invasive Depth Survival time R PS Grade ２ Ｍ Ｍ Ｆ Ｆ Ｆ Ｍ Ｆ ｘ ｅ 7 Y alive ２ ｘ ｅ 4 Y 8 M a l i v e 3 Y 4 M a l l v e ｘ ｅ 3 Y alive ｘ ｅ 2Y10WI alive ︲ 2 Y l M alive 2Y3M alive 8. 36F 0 0 1 2 7 Y alive 0 9. 36F 0 0 4 2 l Y 3 M dicd of recurrence 1 1 0 . Ⅲ 69M 2 2 2 2 9Y9M died no recurrence 0 * i intraoperative radiotheraphy was added,PS: performansstatus R, : resectionof lymphnodesin Group2 R"" I resectionof lymphnodesin Group2 includingparaaorticnodes Table 3 Survival time and performans status after Snuusegmental resection of the liver and resectionof the bile duct with lymphadenectomyfor carcinoma of the gallbladder No Age Sex Invasive Depth hinf binf R Survival time PS Grade Ｆ Ｆ lY2Mdiedof bleeding from esophagealvarices, no recurrence Ｆ lY6Malive Ｆ 1Y 3M alive lYlMalive Ｆ Ｍ 1 6ヽ4 alive 3 6 M died R, i resection of lymph nodes in Group 2 R' "* I resection of lymph nodes in Group 2 including paraaortic nodes ss癌 で治療方 針 (プロ トコー ル群 )通 りに手術 され 清 を しな い と約 20%の 危険率 が あ る ことにな る。近藤 た症例 の 5年 生存率 は92.3%と 良好 で あった。 それ に 対 し治療 方針 と違 った手術 (非プ ロ トコー ル)群 のそ らは No.16郭 清 を した ss以 上 の28例 で は36%に 転 移 が認 め られた と述 べ てい る。No.16の 郭清 を行 ってみ れ は24%と 悪 く,有 意差 がみ られた (Fig.6). ss癌 で の Noゃ 16大動脈 周 囲 リンパ 節郭 清 の 是 非 に な けれ ば本 当の No,16の リンパ 節 転 移 陽性 率 も分 か ついて は異論 のあ る所 で あ るが,著 者 らの ss癌 の リン パ 節 転 移 は50%で ,そ の うち n2以上 の転 移 が54%で あった.こ れ らの No.16の 郭清 が行 われて い な い症例 著者 らが ss癌 の標 準 手術 を考 えて い る肝 床 切 除 十 らな い し,し ば ら くNo,16の 郭清 は行 ってゆ きな い。 胆 管 切 除 十No 16を 含 む R2郭 清 あ る い は肝 区域 切 が含 まれ て い るの で,ss癌 で No 16の 郭 清 を行 った 除 十胆 管切 除 十No.16を 含 む R2郭 清 を行 って も術 後 の QOLは よ く(Table 3),他 臓器合併切除 (膵頭十 二 11例で み る とn4転移 陽性 は 1例 で9.1%で あったが, 指腸切 除)を しな けれ ば,侵 襲 も軽微 で,術 後 も問題 No.14陽 性 の 1例 を入 れ る と18.2%と な り,NO.16郭 はない もの と考 えて い る。 胆道癌 (上部 ・肝門部胆管癌 お よび胆裏癌)の 結小手術 98(98) 1) 文 献 日本胆道研究会編 :外 科 ・病理,胆 道癌取扱 い規 約.金 原出版,東 京,1993,p13-14 H a r t M 」, ヽV h i t e T T : C e n t r a l h e p a t i c r e s c c tion and anastomosis for stricture or carcinoma at the hepatic bifurcation Ann Surg 192:299-― 302, 1980 川原田嘉文,水 本龍 二 :肝 門部胆管癌 に対 す る外 科的治療 の検討 。 日消外会誌 14:1361-1367, 1981 4)轟 ,川 本 徹 ,野 末 睦 ほか 日消外会誌 28巻 1号 6)鈴 木正徳,松 野正紀 :QOLを 重視 した肝動脈部分 切 除 を併 用 した肝 門部肝 切 除。 日外 科 系連 会誌 19: 161, 1994 7)Nevin TE,Moran T」 ,Kay S et al: CarcinOma of the gallbladder i staging,treatment and prOg‐ nosis Cancer 37:141-148, 1976 8)渡 辺英伸,鬼島 宏 ,内田克之 ほか :早 期胆嚢癌 の 定義 と病理形態 的特徴。 胃 と腸 21:483-495, 1986 9)吉 田奎介,塚 田一博,白 井良夫 ほか :早 期胆 嚢癌 肝門部胆管癌 1130--1136, (m,pm)の 治療方針.臨 外 44:1731-1736,1989 10)田 代征記 :胆 裏癌.水 本竜 二 編.胆 道癌 :診 断 と 治療 の進 歩.消 化器病 セ ミナー49,へ るす出版 ,東 草野敏臣,本 馬周淳,徳 嶺章夫 ほか :肝 門部胆管癌 京,1992,p101-114 11)脇 正 志,日 中 聴 ,吉 田雅行 ほか :胆 嚢壁 と肝 臓・ 肝門部右側 との連続性 に関す る解剖学的研 究. 健 予後 因子 の検 討 。 日消外 会 誌 26 1993 にお け る右肝 動脈 合併切 除 の意 義 ― 肝 右 葉 温 存 と 胃大綱動脈 に よ る再建 法. 日 消外会誌 2 7 : 2 5 1 3 , 1994 日消外会誌 22:934-940,1989 Limited Surgery for Carcinoma of the Proximal Bile Duct and Gallbladder Seiki Tashiro First Department of Surgery, The University of Tokushima, School of Medicine Resection of the extrahepatic bile duct, central hepatic resection or hilar hepatic resection is included in limited surgery for carcinoma of proximal bile duct. Limited surgery is ordinarily performed with dissection of the regional lymph nodes and resction of the caudate lobe. This limited surgery is applied for patients who are Type 1 or Type 2 in Bismuth's classification of the located portion of tumor, macroscopically papillary type or nodular type without invation of serosa and liver, lymph node metastasis and cancer that is histologically limited to the mucosa and fibromuscularis tayer. Limited surgery includes simple cholecystectomy, full thickness cholecystectomy, wedge resection of the liver or S4a5 segmental resection of the liver for carcinoma of the gallbladder. Dissection of the regional lymph nodes and/or resection of the bile duct are undertaken according to the extent of spreading with this limited operation. First, in cases of m cancer, simple cholecystectomy can be applied. Second, in cases of pm cancer, full thickness cholecystectomy or wedge resection of the liver with R2 dissection of the lymph nodes can be applied. Third, in cases of ss cancer, wedge resection of the liver or S4a5 segmental resection of the liver with resection of the bile duct and R2 dissection of the lymph nodes including paraaaortic lymph nodes can be applied. Reprint requests: Seiki Tashiro First Department of Surgery, The University of Tokushima, School of Medicine 3 18-15 Kuramotocho, Tokushima, 770 JAPAN
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