2475,1994年 日消外会誌 27(11):2471∼ 穿孔性腹膜炎 を発症 した消化管 ア ミロイ ドー シスの 2例 社会保険鳴和総合病院外科,金 沢大学医学部付属病院病理部 二宮 致 西 村 元 一 橋 本 之 方 野 Ⅲ 々村 昭孝 ネ 穿孔性腹膜 炎 を発症 した 2例 の消化 管 ア ミロイ ドー シス を経験 した。症例 1は 56歳の男性 で,慢 性 腎不全 のた め19年間週 3回 の血 液透析 を受 けて いたが,穿 孔性腹膜 炎 を併発 し緊急手 術 が行 われた, 大腸壁 は薄 く結腸 ヒモ は肥厚 し白色 を呈 し,S状 結腸 に径約 lcmの 穿孔 を認 めた。病理学的検 索 で は, S状 結腸粘膜 下 の血 管壁 お よび筋 層 の一 部 に n‐ ミク ロ グ ロ ブ リン由来 の ア ミロイ ドの沈 着 が認 め ら れ,大 腸 穿孔 の原 因 を長期透 析 に よる続発性消化管 ア ミロイ ドー シス と診 断 した。症例 2は 68歳の男 性 で あ り,慢 性 腎不全精査 中 に発見 された右 腎癌 に対 し右 腎臓 摘除術施行 された。術後 穿孔性腹膜 炎 を併発 開腹手術施行 された。Trdtz靭 帯 よ り約 lmの 空腸 に径約 5mm大 の穿孔 を 1か 所認 めた。病理 学 的検索 で は,穿 子L部周 囲 の空 腸 の粘膜 下 の血 管壁 お よび腎内の小血管壁 に免疫 グ ロ ブ リン χ鎖 由来 のア ミロイ ドの沈 着 を認 めた。空腸 穿孔 の原 因 は原発性 全身性 ア ミロイ ドー シスで あ る と考 え られた。 Key words: amyloidosis, perforation of gastrointestinaltract は じめに ー ロ ミ 全身性 ア イ ド シスにおいて は,消 化管 に高率 にア ミロ イ ドが沈 着 す る こ とが知 られ て い る1とし か し消化管 ア ミロイ ドー シスによる消化管 穿孔 は比 較 的 め,午 前 9時 頃 当院受診 した。腹部 は膨満 し全体 に圧 痛 お よび筋 性 防御 を認 めた。腹 部 単純 X線 写 真 にて free airを認 め穿孔性腹膜 炎 と診 断,当 日緊急 開腹 手 術施行 した, まれ とされ,そ の報 告例 は少 な い。最近我 々 は消化 管 穿孔 を発症 したア ミロイ ドー シスの 2例 を経験 したの ビン114g/dlと 軽度 の貧血 を呈 して いた。白血球数 は で症 例 を呈 示 し,若子 の文 献 的考察 を加 えて報 告す る。 4,300/mm3で ぁ った.生 化学的検 査 は ALP 29.31U/′ 症 例 症例 1:56歳 ,男 性 入院時検査結果 :赤 血球数555×104/mm3,ヘ モ グ ロ と上 昇 UA6.6mg/dl,BUN 54.2mg/dl,Cre 7.6mg/ 主訴 :腹 痛,腹 部膨 満 dlと 腎機能 障害 を認 めた。また平成 3年 11月 5日 の採 micrOglobuin(以 下,あ ‐ MGと 略記) 血 にて血 中 れ ヽ 既往 歴 :昭 和 45年 8月 ネ フロー ゼ症候群 に罹患,昭 は225″ g/mlと 異常高値 を示 していた. 和 46年 8月 慢性 腎不全 にて腹膜透析 開始 し,昭 和 47年 手術所 見 :開 腹 す る と腹腔 内 には混濁 した腹水 が貯 11月血 液透析 に移行 した。昭和 48年 6月 心不全 にて入 留 して い た。下行結腸 か ら S状 結腸 内 には硬便 の貯留 院加療,昭 和 50年気管支喘息 と診 断 された。昭和62年 を認 め,S状 結腸 に径 約 lcmの 多孔 を認 めた。Hart‐ 2月 右手手根管症候群 (carpal tunnel syndrOme:以 mann法 に よ り穿孔部 を含 めた S状 結腸 を,全 長 25cm 略記 )に て手術 .昭 和 63年 4月 心房細動 と にわた り部分切 除 し,人 工 肛 門造設術施行 した。腹腔 診 断,治 療 開始 された。平成元年 9月 左手 CTSに て手 内洗浄後, ド レー ン を留置 して手 術 を終 了 した。 切 除標本 肉眼所見 :腸 管壁 は全 件 に薄 く,結 腸 ヒモ 下,CTSと 術 .平 成 2年 10月左 被殻 出血 を認 め以 後右半身不全麻 痺 となった. 家族歴 :特 記 す べ きことな し. は著明 に肥厚 白色化 して いた。S状 結腸 穿孔部 は径 約 1 cmで あった (Fig.1). 現病歴,現 症 :慢 性 腎不全 のた め19年間週 3回 の血 病理組織学 的所 見 :穿 孔部周 囲 の筋層 に壊死性 の変 液透析 を受 けて いた。 また元 来強 い便秘傾 向 を認 めて 化 を認 め,炎 症細胞 の浸 潤 を認 めた 。粘膜下層 の血 管 壁 お よびその周囲 また筋層 の一 部 に硝 子様好酸性物質 い た,平 成 3年 11月18日午前 3時 30分頃 強 い腹痛 を認 の沈 着 を認 めた (Fig.2A),こ <1994年 6月 8日 受理>別 刷請求先 :二宮 致 〒625 金沢市宝町13-1 金 沢大学医学部第 2外 科 の沈 着物 は Congo red 染色 にて燈 赤色 を呈 し (Fig。2B),ア ミロイ ドと診 断 MGに した。 この沈着物 は酵素抗体 法 に よ り れ ― 対す 穿孔性腹膜炎を発症 した消化管ア ミロイ ドー シスの 2例 104(2472) Fig. I Macroscopic picture of resected sigmoid colon of case1. The arrow indicatesthe perforating site. 日 消外会誌 27巻 11号 色 を呈 しア ミロイ ドと診 断 した (Fig。3B)。 この沈着 物 を酵 素抗体 法 に よ り免疫 グ ロ ブ リン z鎖 に対 す る 抗体 に よ り染色 す る と一 部 の血 管壁 は弱陽性 に染色 さ れ た (Fig。3C)。 また同様 に,先 に摘除 された右 腎の 血 管壁 に も Congo red染 色 で燈 赤 色 を呈 し酵 素抗 体 法 に よ り免疫 グ ロ ブ リン χ鎖 に対 し陽 性 に染 色 され るア ミロイ ドの多量 の沈 着 を認 めた (Fig,4)。 これ ら の ア ミロ イ ドは免 疫 グ ロ ブ リン L鎖 由来 の AL蛋 白 と考 え られた。 考 察 ア ミロイ ドー シス は全身 の諸臓器 にア ミロイ ドが沈 ,逆輩亀張拶 着 す る代謝性疾患 で あ る。 その病 因や発症機序 にはい まだ不明 な点が多 い。 ア ミロイ ドの沈 着臓器 は腎臓 , 肝臓 ,心 臓 ,陣 臓 ,舌 ,筋 肉,皮 膚, リ ンパ 節,甲 状 腺,な ど多岐 にわた り,そ のため に引 き起 こされ る臓 る抗 体 に よ り陽性 に染 色 され てお り (Fig.2C),ぁ ぃ MGの 沈着 が考 え られた。 症例 2:68歳 ,男 性 主訴 :腹 部膨 満 家族歴 お よび既 往歴 :特 記 す べ き ことな し. 現 病 歴 お よび 現症 :平 成 3年 8月 上 旬 よ り食 思 不 器 障害 や 臨床症状 も多彩 で ある。消化管 もまた ア ミロ イ ドの好 沈着部位 として知 られ て い る11消 化 管 ア ミ ロイ ドの沈着 は主 に粘膜下層 を中心 とす る各層 の小 な い し大血管 の血 管壁 に起 こ り,沈 着量 が 多 くな る と血 管壁 は肥厚 す るゆ.血 管壁 のほか,固 有層 の間質,粘 膜 振,下 痢 を認 め平 成 3年 8月 19日当院受診,慢 性 腎不 上皮や腺上皮 の基底 膜 ,粘 膜筋板 と筋 層の平滑筋細胞 11ア ミロ イ ド沈 に よ 問 へ の沈着 が 指摘 され て い る 着 全 の診断 にて 同年 8月 22日入 院 となった。諸検査 にて る消化器症状 として腹痛,便 秘,下 痢,食 欲不振,腹 右 腎癌 を指 摘 され,9月 18日右 腎臓摘 除術施行 された。 部膨 満 が あ り,消 化管 出血,吸 収不 良,閉 塞,嬬 動障 め 害,梗 塞,蛋 白漏 出,な どの報告 が あ るが分 ,消 化管 穿孔例 の報告 は少 な い.我 々 の調 べ えた限 りで は,ア ミロイ ドー シス による消化管穿孔例 は 自験例 も含 めて 術後 3日 目よ り次第 に肝 腎機能 の増悪 を認 め る ととも に腹部膨満 を認 めたが ,腹 部 は軟 で圧痛 な ど認 めず麻 痺性 イ レ ウス として加 療 していた。 9月 24日腹部 CT 検査施行 した ところ free airを認 め穿子し 性腹膜 炎 と診 14例で あ る。穿孔部位 で は小 腸 が 最 も多 く,1960年 に 断,当 日緊急開腹手術 を施行 した。 りが M a l i g n a n t l y m p h o m a に Castlemanら 続発す る ー ロ 消 化 管 ア ミ イ ド シス の回腸 穿 孔 例 を報 告 して以 検 査結果 (9月 24日 ):赤 血球数291×104/mm3,ヘ モ グ ロ ビン8.9g/dl,ヘマ トク リッ ト28.2%と 高度 の貧血 を認 めた。 自血球 数 は4,300/mm3で ぁった。生化 学 的 検査 は,GOT 1671U/′ ,GPT 2901U/′ ,ALP 12 61U/ ′ ,T.bi1 3.2mg/dl, BUN 72.4mg/dl,Cre 6 0mg/ dlと 肝 腎機能 障害 を認 めた。CRP 32.8mg/dlと 上昇 , lg/dl,ChE O.31U/′と低下 して いた。 総蛋 白5。 手術所見 :腹 腔 内 には混 濁 した腹水 が 多量 に貯 留 し てお り腸 管壁 は発 赤 して い た。Trdtz靭 帯 よ り約 lm 1い 1 1 ) , G u p t a'ら 1り , 宮ナ ￨￨ら 来, A k b a r i a n ら , G r i f f e l ら , 1め 1つ の が ら ら られ 2) 高木 ,青 木 報告 見 ,自 験例 (症例 は 8例 目にあた る。小腸以外 で は,Heitzmanら lDの食 道,Gilatらめの直腸 ,Ganzoniら 10の胃,Sanchezら 1つ の下行結腸,佐 々木 ら1ゆ の S字 状結腸 穿孔例 の報 告 が あ る。 ア ミロイ ドー シス による消化管穿孔 の原 因 は, ア ミロイ ドの血管壁 へ の沈 着 が局 所 の血 流減少 を来 し 梗塞 を引 き起 こすた め と考 え られて い るが,ア ミロイ の空腸 に径約 5mm大 ド沈着 に よる筋層 の破壊 ,腸 管 内容物 の増大 に よる内 ン を留置 して手術 を終 了 した。 圧 の上 昇 な ども関与 して い る もの と思われ る.近 年 ア ミロ イ ドを構 成 す るア ミロ イ ド線 維 の組 成 は病 型 に 病 理 組 織 学 的所 見 :切 除 した空腸 の HE染 色 標 本 で は粘膜 下 の血 管壁 に硝子様好酸性物 質 の沈 着 を認 め よって異 なる こ とが 明 らか となって きた。 そのた めア ミロイ ドー シス は沈 着 したア ミロイ ド蛋 自の組成 に よ た (Fig.3A).Congo red染 色 で は この沈着物 は燈赤 り (AL,AA,AF,AH)の の多孔 を 1か 所認 め,穿孔部周囲 の空腸壁 を楔状切 除 し縫合 した.腹腔 内洗浄 し,ド レー ように病型分類 され るよ 105(2473) 1994年11月 Fig. 2 Microscopic examination of the resected colon rif case 1. Necrotic and ir"rflamatory change is seen in the tunica muscularis beside the perforated site. Amyloid deposits are observed in the Lunica muscularis and r.essel u'alls of the submucosa (A, H.E. staining x ZO0).'fhis amyloid reveals an orange-red color by congo red staining (9, positively stained b-v immunohistochernical (C, x200) stainir"rg using Lhe antisera x200) ancl against F, microglobulin C N l i c r o s c o p i c e x a r n i n a t i o n c i f t h e j e j r - r n u r nr i f c a s c 2 . A m y l o i d d e p o s i t s a r e s e e n i n t h e perivascular tissue of the sr:bmucosa (A, H.lt. stairring x 100). This amyloid reveals an orange-redcolor by congo red staining (B, x20(l). \\reakely positive staining is observcd by,' Fig. 3 immunohistochemical staining using the antisera against the light chairt of immunoglobulins ( c , x 200) . B C 106(2474) 穿孔性腹膜 炎 を発症 した消化管 ア ミロイ ドー シスの 2例 Fig. 4 Microscopic examination of the kidney of case2 ; H.E. stainingx 200.Amyloid depositsare seenin the vesselwalls. 日 消外会誌 27巻 11号 消 化 管 に発 生 しや す く,原 因 と して は虚 血 性 腸 炎 が 多 ぃ23).特発 性 大 腸 穿 孔 の 報 告 もみ られ るが ,そ の原 因 と して ア ミロ イ ドー シスが 関与 して い た可能 性 もあ る。 MG値 は高 値 を示 したが ,血 中 &― 自験 例 で は血 中 ゑ ‐ MG沈 着 との 間 に は あ ま り相 関 が な い と MG値 とん― され 2り,ァ ミロ イ ドー シス発 症 の予 測 は難 しい 。透 析 患 者 にお い て は消 化 管 ア ミロ イ ドー シス の合 併 を考 慮 に 入 れ て ,規 則 正 しい 排 便 を促 す よ う心 が け る必 要 が あ る と思 わ れ る.全 身 性 ア ミロ イ ドー シスで は,原 発性 , 続 発 性 を間 わ ず 高頻 度 に消 化 管 ヘ ア ミロイ ドが沈 着 す る。 これ まで ア ミロ イ ドー シス に よ る消 化 管 穿 孔 の 報 告 は少 な いが ,特 発 性 消化 管 穿 孔 と考 え られ て いた 症 例 にア ミロ イ ドー シス の 関与 す る症 例 が 含 まれ て いた 可 能 性 もあ る。切 除標 本 にお け る Congo red染 色 に よ うにな った 1".自験例 にお ける症例 2は ,摘出腎 お よび 空腸壁 に認 め られた ア ミロイ ドが免疫組織染色 によ り るア ミロ イ ド沈 着 の検 索 な らび に免 疫 組 織 染 色 に よ る 沈 着 ア ミロ イ ドー シス の組 成 分 析 が ,特 発 性 消 化 管 多 免疫 グ ロ ブ リ ン /鎖 に対 す る抗 体 に よ り陽性 に染 色 された こ とによ りALア ミロ イ ドー シスに属 す る と思 孔症 例 の原 因解 明 に重 要 な意 味 を持 つ もの と考 え られ われ る。臨床 的 には腎癌 で 腎臓摘除術 を うけて い るが, 癌巣 が24× 2 3cmと 小 さ く転移 も認 め られ なか った こ とよ リア ミロ イ ドー シスの原因 とな った とは考 えに くい,入 院時認 め られ た腎機能障害 は,ア ミロ イ ドー シスに よる 2次 的 な もの と考 え られ る。 その他 の基礎 る。 文 献 1)内 野文弥,近 藤俊一 ,岩 田隆子 :消 化管 ア ミロイ ドー シスの病理.胃 と腸 22:1239-1245,1987 2)Herskovic T, Brthiomew LG, Green PA: Allayloidosis and malabsorption syndrome Arch lntern A4ed l14:629--633, 1964 疾患 も認 め られず ,家 族歴 にア ミロイ ドー シス は認 め られ な いため,原 発性 全身性 ア ミロイ ドー シス と考 え 3)Gilat T,Spiro IIM: Amyloidosis and the gut. Am J Dig Dis 13:619-633,1968 て い る.空 腸粘膜 下 の血 管壁 へ のア ミロ イ ド沈 着 に よ 4)Jarnum S: る血行 障害 が,穿 孔 の原 因 と考 え られ る。近年透析 患 GastrOintestinal hemorrhage and protein ioss in prilnary amyloldosis Gut 6: 14--18, 1965 者 において,主 根管症候群 (CTS)を は じめ とす る 2 次性 ア ミロイ ドー シス (AHア ミロイ ドー シス)が問題 とな って い る2の 。 このア ミロイ ドは透析 で は除去 しに ― ミロイ ド沈着 は全 身 の種 々 くい ん MGに 由来 し21),ア の臓器 にお こる ことが分 か って きた 18).AHア ミロ イ ドー シスの消化器病 変 として は,谷 口 ら22)の イ レ ウス, 1め 佐 々木 ら の S状 結腸 穿孔 の報告 が あ り,い ずれの症 MGの 沈 着 が 確 認 さ 例 も手術 を うけ,腸 管壁 へ の あ ― MG沈 着 の原 因 として は長期 にわた る短 れ て い る.ん ― 5)Gupta OK,Tandon RK: Intestinal malabsorp― 時間透析 による透析不足 が示 唆 され てい る22)。 自験例 8)Gllat T,Revach M,Sohar E: Deposition of amyloid in the gastrointestinal tract Gut 10: にお ける症例 1は ,両 側 CTSに 対 す る手 術 歴 を持 ち, 週 3回 19年間 の透 析 歴が あった,切 除 した腸管 の血 管 壁 お よび筋 層 には n―MGの 沈着 を認 めてお り,AHア ミロイ ドー シスで あ る と考 え られ る。れ ‐ MG沈 着 が腸 管 の血 流減少 お よび筋層 の破壊 を引 き起 こし,硬 便貯 留 に よる内圧 の上 昇 によ り穿孔が引 き起 こされた もの と考 え られ る。透析 忠者 にお ける消化管穿孔 は,下 部 tion, Obstruction, bleeding and perforatiOn in primary amyloidosis J Assoc Physicians lndia 24:395--398, 1976 klin GO,Rosellthal WS: Gas 6)Levy DJ,Gral■ trointestinal bleeding and amyloidosis Am J GastrOentero1 77 :422--426, 1982 7)Battle wlvI, Rubin NIR, Cohen S et al: GastrOintestinal motlity dysfunction in amyloldosis N Engl J Med 301:24-25, 1979 98--104, 1969 9)Castleman B,Kibbee BU: Case records of the A/1assachusetts General IIospital N Engl J NIed 263: 647+ 651, 1960 10)Akbarian M,Fenton J: Perforation of small bowel in amyloidosis Arch lntern A/1ed 109: 815--821, 1964 1 9 9 4 年1 1 月 107(2475) 11)GrifFel B,Man B,Kraus L i Selective massive amyloldOsis of small intestine Arch Surg l10: 215--217, 1975 佐 々木優理,大田和夫,堀田 茂 ほか :透 析患者 に おける二 次性 ア ミロイ ドー シス.透 析会誌 21: 407--411, 1988 1 2 ) 宮川 智 幸, 瀬 木 和 子, 桜 井 勇 ほ か : 腸 管 Amyloidosi消 s と化 管 穿 孔 . 臨 病 理 3 4 : 839--844, 1986 13)高 木雄 二 ,山田卓史,岡 田代吉 ほか :小 腸芽子しを来 した続発性消化管 ア ミロイ ドー シスの 1例 .目 臨 Wagner BM, Fleischemajar R, KauFman N 外医会誌 49:527-531,1988 14)青 木久恭,三浦誠司,二重野寛治 ほか :小 腸穿孔 を お こ した ア ミロ イ ドー シスの 1例 .日 消 外 会誌 tunnel syndrome:a lnajor cOmplication in long― 23:2683--2686, 1990 15)Heitzman E」 ,Heitzman CC,Elllot CF: Pri― mary esophageal amyloidOsis Arch lntern Med 109:595--600, 1962 16)GanzOni A, Schneider 」 : い /1agenperforation bet generalisierter primarer amyloldose ア SchH′ eiz Med ヽヽ ochenschr lll:1479--1487, 1981 17)Sanchez JAG,酌IolinerO R帥 1,Sayans JD et ali Colonic perfOration by amyloidosis. 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The first patient was a 56-year-old man who had been treated by hemodialysis three times a week for 19 years for chronic renal failure. An emergency laparotomy, performed under a diagnosis of perforating peritonitis, revealed perforation of about 1 cm in the sigmoid colon. The sigmoid colon including the perforated site was resected. Histopathological examination showed severe deposition of B2-microglobuoin as amyloid protein in the tunica muscularis and vessel walls of the submucosa. This amyloid protein deposition may be caused by long-term insufficient hemodialysis. The second patient was a 68-year-old man who was diagnosed with perforating peritonitis 6 days after nephrectomy because of a right small renal cell carcinoma. An emergency operation revealed a spontaneous perforation of about 5 mm in the jejunum. Histopathological examination showed deposition of the light chain of immunoglobulin as amyloid protein in the perivascular tissue of the kidney and the jejunum. A post operative general examination suggested primary amyloidosis. Reprint requests: Itasu Ninomiya Department of Surgery II, School of Medicine, Kanazawa University 13-1 Takaramachi, Kanazawa, 920 JAPAN
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