＊この委任状は、代理人の欄も含め、 すべて委任者が記入してください。 委 米 子 市 長 種 任 状（市民課証明書発行専用） 平成 様 別 使 （↓ 必ず□にチェックしてください ） □戸籍 通 □除籍・原戸籍 通 □戸籍の附票 通 □住民票 通 □住民票の除票 通 □記載事項証明 通 □身分証明書 通 □その他（ ） 通 ※通数の指定が無い場合は、 １通の交付となります。 用 年 目 的 月 日 等 【本 籍・住所】（戸籍を請求される場合は、本籍をご記入ください） 鳥取県米子市 【氏 名】 の手続きのため、 【使 用 目 的 】 が確認できるもの。 【提 出 先 】 【使用目的記載例】 ①平成 年 月 日父○○○○死亡による保険解約 の手続きのため、父の出生から死亡まで が確認できるもの。 ②銀行口座の名義変更 の手続きのため、旧姓○○から現在の姓までの履歴 が確認できるもの。 ③廃車 の手続のため、○○市□□町△△番地から現在の住所までの履歴 が確認できるもの。 上記の交付申請及び受領について、下記の者に委任します。 委任者 住 所 氏 名 （請求者本人） 生年月日 連 絡 先 代理人 （窓口にこられる方） 住 所 氏 名 生年月日 ㊞ 明治・大正 昭和・平成 電話番号 明治・大正 昭和・平成 年 月 － 年 日生（元号を○で囲んでください） － 月 日生（元号を○で囲んでください） ※太枠内の記入をお願いします。 ※誤って記入された場合は、訂正箇所に二重線を引き、委任者の印で訂正し、正しい内容を ご記入ください。 ※米子市住民票の写し等の交付に係る本人通知制度に関する要綱の規定に該当する場合は、 住民票の写し等の証明書を交付した事実を委任者本人に通知します。
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