坂戸市様式第１号（物品・その他） 坂戸市競争入札参加資格審査申請書（基本共通情報１） 平成２７・２８年度に坂戸市で行われる競争入札等に参加する資格の審査を申請します。 業種 地域 受付番号 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 平成 年 月 ※ この欄は記入しないでください。 連番 Ｄ 日 坂戸市長 石 川 清 あて 2015(H27) 登 録 年 度 登 録 業 種 ４ 物品・その他 ※地 域 法 人 ・ 個 人 区 分 １ 法人 ２ 個人 ３ 組合 業 者 区 分 1 単体企業 2 経常ＪＶ １ 市内 ２ 準市内 ３ 近隣 ４ 県内 ５ 県外 ←該当番号に○印を付ける ←該当番号に○印を付ける（経常ＪＶは受付けておりません) 商 号 ・ 名 称 （ 全 角 カ ナ ） ←法人格は記入しない - 都道府県名 ←法人格は略称で記入する 例：（株)、（有）など 市区町村名以下 （ 商 商号･名称(漢字) 号 所 郵 便 番 号 在 市区町村名 等 地 以下(つづき) 代 表 者 役 職 名 本 ( 謄 本 ど お り ) 社 代 表 者 カ ナ ← 申請者は記入しない ←商業登記簿に記載された役職名を記入。例：「代表取締役｣ ） 代 表 者 氏 名 ( 全 角 漢 字 ) 電 話 番 ←姓･名の間は空けないで記入 号 ファクシミリ番号 ←市内･市外･加入者番号は「－」で区分して記入。例「049-283-1331｣携帯不可 本社電子メール ア ド レ ス - 都道府県名 市区町村名以下 ←全角漢字 ←全角カタカナで姓･名の間は空けないで記入 ←姓･名の間は空けないで記入 ファクシミリ番号 ) の枠は、半角カナ又は半角英数字です。 ※本社で登録の場合は、代表取締役印 ※代理人を置く場合は、当該代理人(申請者) の職印。委任状の受任者印と一致すること。 ←市内･市外･加入者番号は「－」で区分して記入。例「049-283-1331｣携帯不可 申請者電子メール ア ド レ ス ※ 半角 本社の場合は「本店」と記入 申請者印 （ 事 業 所 名 (支店･営業所名) 申 郵 便 番 号 請 事 所 市区町村名 業 在 以下(つづき) 所 地 ビル名等 の 事 申 請 事 業 所 の 項 代 表 者 役 職 名 申 請 事 業 所 の 営 代表者氏名カナ 業 申 請 事 業 所 の 所 代 表 者 氏 名 等 電 話 番 号 ←記入自由 ←記入自由 全角 の枠は、全角かな、カナ又は漢字です。 ３枚中 １枚目 坂戸市競争入札参加資格審査申請書（基本共通情報２・基本個別情報） 坂戸市様式第２号（物品・その他） 個 人 の 場 合 の み後 見 登 記 の 有 無 １ あり ２ なし 所属事業所部課係名 担 電 申 請 事 務 担 当 者 電 ア 当 者 話 氏 番 子 メ ー ド レ 名 号 ファクシミリ番号 行政書士押印欄 ル ス 氏 名 → 行政書士 電話番号 雇 用 人 数 人 法定雇用義務の有無 １ あり ２ なし 身体障害者雇用状況 法 定 雇 用 率 達 成 状 況 １ 達成 ２ 未達成 ISO9000シリーズ 取 得 の 有 無 １ あり ２ なし 認 証 機 関 名 登 録 ・ 更 新 年 月 日 ISO14001シリーズ 営 納 税 情 状 得 の 有 無 １ あり ２ なし 認 証 機 関 名 報資 況 月 取 登 録 ・ 更 新 年 月 日 経 年 本 金 法人税（個人の場合は所得税） 並びに消費税・地方消費税 法人市民税 (個人は住民税) 年 月 登録番号 日 登録番号 日 千円 自 己 資 本 額 千円 営 業 年 １ 未納なし ２ 未納あり ３ 免税事業所 ← 未納がある者は、受付できません。 １ 未納なし ２ 未納あり ３ 免税事業所 ← 未納がある者は、受付できません。 数 年 会社名 ３枚中 ２枚目 坂戸市様式第３号（物品・その他） 申 請 業 種（５業種以内） ー コ 申請業種名 ド 物品・その他 共通情報・個別情報 受注希望業務分類コード ※別添の分類表から希望業務分類コード番号を記入してください。（制限なし) ただし、機械警備については、基地局において異常事態の発生に関する情報を受信し た場合に、２５分以内に坂戸市内の現場における警備員による事実の確認、その他の必 要な措置を講じることが可能な者のみ申請できます。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ２年間の平均 業務実績高 (千円) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ↑申請業種は５業種以内です。別添の「H27･28申請業種・希望業務分類表」にない業務を希望する場合は、申請業種名欄に希望業務の内容を簡潔に記入してください。 職 員 数 (人) 技術職員 その他職員 職員合計 ←パート・アルバイトは除く。 会社名 ３枚中 ３枚目 坂戸市様式第４号 委 任 状 （物品・その他） 平成 年 月 日 坂戸市長 石 川 清 あて 代 理 人 を 置 く 営業所の所在地 〒 代理人使用印鑑 代 代理人の役職名 理 フ リ ガ ナ 人 ㊞ （ 受 任代 理 人を 置く 者 営業所等の名称 ） 代 理 人 の 氏 名 私は、上記の者を代理人と定め、「物品・その他」に係る下記の権限を委任します。 主 た る 営 業 所 の 所 在 地 〒 代表者印 代 代表者の役職名 表 (登記簿どおり) フ リ ガ ナ 者 ㊞ （ 委 任 者商 号 又は 名称 ） 代表者の氏名･印 記 １ 委任事項 (１) 入札参加資格申請に関すること。 (２) 入札及び見積りに関すること。 (３) 契約の締結に関すること。 (４) 契約の履行に関すること。 (５) 代金の請求及び受領に関すること。 (６) 復代理人の選任に関すること。 (７) 前各号に付帯する一切のこと。以上 ２ 委任期間 委任事項(１)については、 平成 年 月 日 から 平成２９年３月３１日まで 委任事項(２)から(７)については、 平成 年 月 日 から 平成２９年３月３１日まで 注１ 代理人は、登録有効期間中、常時契約業務に必要な上記の権限のすべてを委任するものです。 注２ 代理人を設置する営業所は、相応の責任のある者が常駐する事業所とします。 注３ 代理人使用印は、社名、営業所名、役職名等が刻印されているものを使用し、個人印は使用しないでください。 坂戸市様式第５号 営 業 所 一 覧 表 （物品・その他） 営 業 所 の 名 称 （本店） （その他の営業所） 業 務 区 分 （申請した業種の区分） 郵便番号 - - - - - - - - - - 所 在 地 電 話 番 号 フ ァ ク シ ミ リ 番 号 坂戸市様式第６号 申 請 事 業 所 案 内 図 Ｎ ※ 縮尺は任意です。付近の公共施設や店舗等の目標物を記入してください。 商号又は名称及び 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 坂戸市 ※ この様式は、坂戸市に対して契約権限を有する本店・営業所が「坂戸市内に所在する場合」のみ提出してください。 坂戸市様式第７号 申 建 物 全 請 景 事 業 所 写 写 真 ※ 営業所の建物全景が写るように撮影してください。 真 事 務 所 内 部 写 真 カラー・サービス判程度で、なるべく店舗・事務所内部が広範囲に撮影してください。 商号又は名称及び 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 坂戸市 ※ この様式は、坂戸市に対して契約権限を有する本店・営業所が「坂戸市内に所在する場合」のみ提出してください。 坂戸市様式第８号 業 務 経 歴 書 （申請業務区分： ） 注 文 者 元請又は 下請の別 業 単位：千円（消費税抜き） 務 名 （ 契 約 名 ） 業 務 分 類 名 業務委託代金の 額 元・下 元・下 元・下 元・下 元・下 元・下 元・下 元・下 元・下 元・下 元・下 元・下 元・下 元・下 １ ２ この表は、申請する業務区分ごとに決算期別に作成すること。 下請については、「注文者」の欄には直接注文した元請負人を記入し、「件名」の欄には下請件名の名称で記入すること。 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 着 手 年 月 完了(予定)年月 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 坂戸市様式第９号 組 合 員 名 簿 組合の名称 番号 組合員名 ※ 代表者名 所 在 地 電話番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※ ※ この名簿は、申請者が協同組合、協業組合、企業組合その他の組合等の場合に提出してください。 組合員が個人の場合は個人名を、法人の場合は法人名を記入してください。 坂戸市様式第１０号 役 員 名 簿 組合の名称 所属事業者 氏 名 組合役職名 商号又は名称 役 職 名 備 考
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