様式第１号 競争入札参加資格審査申請書(基本共通情報） 平成 27・28 年度において小鹿野町で行われる競争入札に参加する資格の審査を申請します。 行政庁 記入欄 記入しないでください。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 1 ２ ３ 平成 年 月 日 濁点（゛）、半濁点（゜）は、１文字としては扱い ませんので、注意してください。 小鹿野町長 様 登録情報 法人又は個人の区分 業者区分 商号又は名称 (カナ) 商号又は名称 商 号 等 代表者役職名 （謄本どおり） フリガナ 代表者氏名 申 請 事 業 所 情 報 法人 一般業者 ２ ２ 代 表 取 締 役 オ シ カ タ ロ ウ 小 鹿 太 郎 事 業 所 名 小 鹿 野 支 店 郵 便 番 号 368 ビ ル 名 申請事業所の代 表者役職名 － － 824 － 0032 小 鹿 野 2111 本店の場合は、”本店”と記入し、支店の場 合は、その名称を記入してください。 ファクシミリ番号 都道府県名 8 9 番 地 小 鹿 野 第 1 ビ ル 830 － 2 階 代表者氏名 5183 ファクシミリ番号 都道府県名 埼 玉 県 浦 和 区 高 砂 － 2111 市町村名 フリガナ － 824 申請事業所のユーザＩＤ m － 1 048 オ シ カ ジ ロ ウ 小 鹿 次 郎 － 830 － 4867 a . ne . j p 市町村名 3 秩 父 郡 小 鹿 野 町 この欄は、事業所へ業種を委任する場合は、その事業所 の情報を記入し、本店にて行う場合は、本店の情報を記入 小 鹿 野 支 店 長 048 － 埼 玉 県 a 5170@ｐ ｒ e f . s a i t a ビ ル 名 048 記入しないでく ださい。 この印は、本店の場合は、代表者印を、事業 所へ業種を委任する場合は、申請事業所の 代表者印（委任状（様式第９号）と同じ印）を 申請事業所 の代表者印 電子メール アドレス 字 等 組合 小 鹿 建 設 工 業 株 式 会 社 048 字 等 個人 ３ 経常ＪＶ業者 オ シ カ ケ ン セ ツ コ ウ ギ ヨ ウ カ ブ シ キ ガ イ シ ヤ 電 話 番 号 電話番号 本店又 は主た る営業 所の所 在地 １ １ 5 － 1 さ い た ま 市 この欄は、本店の情報を記入してください。ただし、登記上 の所在地と主たる営業所の所在地が違う場合は、”主たる 印 個人の場合のみ 後見登記の有無 所属事業所・部課係名 担当者氏名 電話番号 ０ 無し １ 有り 小 鹿 野 支 店 営 業 課 高 砂 花 子 048 － 830 － 5183 ファクシミリ番号 048 － 830 － 4867 申請事務担当者 電子メール アドレス 行政書士氏名 電話番号 a 5170@p r e f . s a i t a m a . ne . j p ○ ○ ○ 048 － 10 障害者雇用人数 行政書士押印欄 行政書士が代理して申請する場合には、氏名及び連絡先 を記入し、印を押印してください。 830 － 印 9999 法定雇用義務の有無 人 ０ 無し １ 有り 障害者雇用状況 ISO9000シリーズ 法定雇用率 達成状況 ０ 未達成 １ 達成 取得の有無 ０ 無し １ 有り 登録番号 有り 登録番号 認証機関名 登録・更新年月日 取得の有無 ISO14000シリーズ 認証機関名 登録・更新年月日 年 ０ 月 無し 日 １ 財 団 法 人 ※ ※ 認 証 機 関 2013 年 12 月 25 日 3 0 0 0 0 千円 資本金 自己資本額 実績・職員数情報 営業年数 M S A －Q S －1 2 3 33 年 職員数 3 0人 15000 千円 左詰めで記入してください。 ”／（スラッシュ）”がある場合は、”－（ハイフン）” に置き換えて記入してください。 ただし、１０桁を超える場合は、”－（ハイフン）”は 省略して、１０桁まで記入してください。
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