2 0 1 2 / 0 5 / 0 8東京大学医学部附属病院耳鼻咽喉科抄読会山内彰人 Vocal Fold Paralysis: TreatmentofUnilateralVocal Fold Paralysis RubinAD ，SataloffRT.OtolaryngologyC/ i n i c a lNorthAmerica2007 ， 4 0 :1117-1131 一側性声帯麻薄 ( U n i l a t e r a lVocalF o l dP a r a l y s i s :UVFP)の治療目的は誤憾の制御と音声改善である。 UVFPは明らかに反田神経を切断、切除した場合でなければ自然回復の可能性を考慮して、 9ヶ月から 1年は不可逆的な手術治療を避けるべきとされている。その聞の初期治療として、経過観察、音声治療、一時的声帯内注入術 InjectionLaryngoplasty: 一般的に、声帯内注入術は主に萎縮に対して質量を補うための治療で、位置異常の矯正には効果は限定的とされる。しかし、特に CaHA 、脂肪注入術においては固定位置の内転効果も報告されてきている。声帯内注入術材料の内、アテロコラーゲン(局麻)、自家脂肪(全麻)は本邦で頻用されており、 CaHA( 全麻)、ヒアル口ン酸(局麻)も一部の施設で使われている。アテロコラーゲンは、低侵襲である半面、効果は限定的でしばしば反復治療を必要とする。自家脂肪は、比較的持続力があり若干の内転効果もあるとされているが、全身麻酔を必要とする。自家脂肪には主として腹部皮下脂肪から採取する方法 (Umenoら)と、頬部脂肪体から採取する方法 (Tamuraら)がある。が選択される。 UVFPの発症後に音声治療 ( V T )を行うことにより 64-68% の症例で満足する音声を獲得し得たという報告がある CaHAは長期的効果が最も望める注入材であるが、材料が高価で扱いに難がある。一方で (H巴U巴「ら， 1998)、VTのみでは初期治療として不十分で、術後早期に一時的声帯内注入術を行うべきであ K a t h e r i n巴ら， 2 011)。るとの立場がある ( VoiceTherapy(VT): 基本的に UVFPの全症例に対して適応がある。 VTI ま熟練した言語聴覚士 (SpeechT h e r a p i s t :ST)と連携して行う。 VTの目的として、1.音声改善、 2 .患者の治療への協力、動機、理解を高める、 3 .不要な手術を回避する、 4 . 最適な術後音声を獲得し易くする、などが挙げられている。 VTは発症後できるだけ早期に開始し、 p l a t e a uに達しても十分な音声改善が得られなければ手術を検討すべき、町田，.p 師同量国v e同可俗∞ p i c叫即 0 1 1 e f t v o c副 c o r dp a r a 刷s .A .N e e d l ei n jeCt胞団'"出陣t ，耐お問t o f1 f le v o 信1 p r o : l e s so ft 厄 w剖∞'"時出 i o ni m m e 曲，"初出 r f i 越同e c t 町 P ' . 出;ds i d e .B .l e f t とされている。術後も新たな音声への最適化のため、やはり p l a t e a uに達するまで VTを続けるべきとされる。従来から行われてきた声帯の過内転を誘導する手法(硬起性発声、 p ushinge x e r c i s eなど)は、近年過緊張発声 MedializationLaryngoplasty: を助長するという指摘から推奨されなくなっており、代わりに過緊張による代償の解消(頚部筋群のリラクゼーション)、呼吸トレーニング(胸複筋の筋力増強、呼吸の意識化、呼吸コントロールの強化、腹式呼吸、有酸素運動)、喉頭内筋の筋力や瞬発力強化、適切な p i t c hの指導、発声 e x e r c i s eなどを軽負荷で頻固に行う手法が推奨されて甲状軟骨形成術 I型は質量の補正には適しており、位置の矯正にも若干効果があるとされる。充填剤として主にはシリコンブロック、ゴアテックスが使われる。いる。 VTI こ際しては、発声の仕組み、声帯麻薄の病態、声の衛生に関する l e c t u r e、音声治療の理屈などを含めると、より効果的とされている。 SurgicalTreatment: 声帯麻簿では、固定した位置と二次的な萎縮による問題の 2つが生じるため、それらの程度に応じた治療法を選択する必要がある。主な治療法として、声帯内注入術 ( i n j e c t i o n ArytenoidAdduction: l a r y n g o p l a s t y )、喉頭枠組み手術 ( I a r y n g e a lframeworks u r g e r y )がある。披裂軟骨内転術は位置の矯正に最も優れ、広範な高部声門間隙を有する症例、 l e v 巴l 差のある症例に対しては第一選択となるが、質量の補正はできない。いくつか手法が提唱されており、 I s s h i k iらによる原法、 Maragos法、後者の代表例は甲状軟骨形成術 I型 ( t h y r o p l a s t ytype1 )、披裂軟骨肉転術 ( a r y t e n o i da d d u c t i o n )で、個別に、ないしば組み合わせて行われる。 F e n e s t r a t i o n法などが提唱されている。 AAは 1週間強の入院を要 L、mmoげmajorc o m p l i c a t i o nを合わせると、:3.1-33%で合併症を認める (13・18%の報告が多い)。特に気道狭窄の r i s kが有名で、ぱらつきは多いが気道狭窄によりか 11%で気管切闘を要したと報告されている ( 2-4.%が多い ) 0N i t oらは d r a i nの有無が気道狭窄に関連が強いと報告している。 OtherOptions: 最近、神経再吻合 ( r e i n n e r v a t i o n )、遺伝子治療 (genetherapy)が模索されている。 Reinnervation: 主な目的は、脱神経による筋萎縮の防止と、声帯の緊張の維持である。頚神経ワナ、横隔神経、交感神経、舌下神経、神経筋弁を用いた方法が提唱されている。 Evidence: 1巴v e l N)、TP1とAA Hirano(2012)によると、声帯麻薄の治療に関する論文はいずれもエビデンスベレルが低く ( +TP1を比較した 3本の論文において、両者に有意差は認めなかったという。 Crumpyらは頚神経ワナと反囲神経の吻合による手術成績の報告を、 Tuckerらは頚神経ワナの分枝に前頚筋の一部を付けた神経筋弁を麻痔した喉頭内筋以下に、脂肪注入術 ( F I )、甲状軟骨形成術 I型(丁目)、披裂軟骨内転術 (AA)、神経再吻合 ( R I )に関する代表的 (LCA、TA)に移植し、喉頭枠組み手術単独例より、喉頭枠組み+神経筋弁移植術例の方が術後の音声がな報告を示す。良好であったと報告している。 F/u 治療法， N，注入量 MPT MFR Kimuraら(2008) 22mos Collagen，121，0.9ml 8.0→ 12.9 525→ 279 Um巴noら(2008) 3yrs F I，64，2.7ml 4.7→ 11 .9 365→ 187 TP1，AA，TP1+AA，62 3.8→ 8.9 450→ 224 AA，5 . 9 3 . 1→ 8 736 → 244 AA+TP1，10 4.1→ 11.0 575→ 194 AA+Reinnervation，6 →1 3.6 5.6 640→ 169 843→ 170 i くodamaら(2011) 1yr Katadaら(2011) unknown AA+TP1，14 4 2.4→ 13. Umezakiら(2011) 3mos TP1，207 4.5→ 13.2 Mo比ensenら(2009) 3mos FI/TP1，45/14，ー 8 . 1→ 12.6 366 → 236 AA+TP1，26 8.1→ 14.8 400 → 219 922→ 153 Tokashikiら(2012) 1yr AA+TP1，39 →1 9 . 1 2.8 Tuanら(2012) 1yr F I，25，0.5-2.0ml .2 5.9→ 11 F ig u l e2 .A田町長岡山c l ep 剖i t l ei f 却，I Y h i c hr 晶c h 吋tI1e w i n d O ' / l ¥ v 馳o u l l e n s i o ni nl i l es a町 ep a t i e凶器!日自即日 1 .C a r t i l a g ei s0 0 1 ¥ ， . 1d r i l l e d0 凶 Hogikyanらは、ネコを用いた実験で、健側の TAと反回神経を切断した側の TAを神経 g r a f tで i n t 巴r p o s i t i o nし、約半数で麻痩側にも神経経路が形成され、内転運動が回復した例も中にはいたと報告している。本邦では、近年、 Kumai、Yumotoらが神経筋弁手術を報告している。 GeneTherapy: 神経の生存と再生を促進する成長因子がいくつか同定されており、それらをコードする遺伝子を宿主に導入することで、障害された反田神経の変性を妨ぎ、再生を促す効果が期待されている。 S h i o t a n iらは、反田神経を切断した rat(n=48)を甲状披裂筋 I こIGF ・1の遺伝子を n o n v i r a lvectorにより導入した結果、神経の再生が増強し筋萎縮が軽減したと報告している。 b-FGF)の声帯内注入療法、自家脂肪注入術に成長因子 (b-FGF-Tamuraら、 Houngshinらその他、成長因子 ( Complication: 声帯内脂肪注入術 l ま4日程度の入院を必要とし、 3%過剰注入、 1%1こ肉芽形成、喉頭浮腫を認めると報告されている (Sanderson， 2009.Tamura， 2011)。 TP1は通常 1週間弱の入院を要し、 minor/majorc o m p l i c a t i o nを合わせると、 3.7-18%で合併症を認め、 0・10%で気管切開を要した。 2008.HGF-Umenoら、 2008)を併用する手法が試行されている。