北海道大学大学院経済学研究科出願資格予備審査申請書 貴大学院経済学研究科（修士課程・専門職学位課程・博士後期課程）を出願したいので，出願資格について 予備審査を申請します。 平成 年 月 日 フリガナ 申請者 氏 名 昭和・平成 年 月 男・女 日生 北海道大学大学院経済学研究科長 殿 受験しようとする試験 の種類 修 士 課 程 □ 一般入試 □ 社会人入試 □ 外国人留学生特別入試 該当するところを チェックすること。 専門職学位課程 □ 特別入試 □ 一般入試 博士後期課程 □ 一般入試 □ 高度専門人特別入試 予備審査を申請する出願資格 申請する「募集要項の『出願資格』の番号に 〇印を付すこと。 本研究科を出願しようとする理由 修 士 課 程 専門職学位課程 博士後期課程 □ 博士コース □ 専修コース（経済政策コース） 03□ 専修コース（経営管理(MBA)コース） 01 02 (4)， (5)， (6)， (7)， (8)， (9) (4)， (5)， (6)， (7)， (8)， (9) (2)， (4)， (5)， (7)， (8) 申請者本人が，大学を卒業した者と同等以上の，又は修士の学位を有する者と同等以上の学力があ ると考えられている理由についても記入してください。なお，「大学に３年以上在学し，所定の単位を 優れた成績をもって修得したものと認めた者」を出願資格として予備審査を申請する者は記入不要 〒 本籍地 本人現住所 主たる学資 支 給 人 (都道府県 ( 申請者との 続柄 氏 名 住 所 ) のみ) ※外国人は国籍 勤務先 〒 ( 学 歴 ・ 職 歴（年次順になるべく具体的に記入すること。） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 資 格 ・ 賞 罰 等 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ) 履 歴 書 Curriculum Vitae 氏名 （自国語） Name in full，in native language Sex 性別 Family Name First Name Middle Name 男（Male） ・ 女（Female） 生年月日 Date of Birth Year（年） （フリガナ） 年齢 Age （ローマ字） 国籍 Nationality In Roman block capitals Family Name First Name Middle Name 初等教育 学校名 Elementary Education Name 小学校 所在地 Elementary School Location 学校名 Officially Required Number of Years of Schooling Year and Month of Entrance and Graduation 年 入学 yrs from 卒業 中等教育 Lower 所在地 卒業 Secondary Education Location to 中学及び高校 学校名 Secondary School 高校 Name yrs yrs Name 研究機関名 Name of Research Institution yrs ～ from yrs 年 ～ yrs yrs from 卒業 年 ～ yrs to 年 入学 yrs from 卒業 年 ～ yrs to 年 yrs Total 所在地 Address Research Activities 職歴 研究期間 年数 Duration of Research yrs ～ 勤務先名 Name of Organization 所在地 Address Employment Record 日本語の学習歴 Diploma or Degree Awarded to Location 研究歴 Major Subject if any 年 年 入学 所在地 以上を通算した全学校教育修学年数 Total from 卒業 Location 大学院 Graduate ～ 年 入学 Upper 所在地 Undergraduate Level 学校名 学位・資格 to Name Name 高等教育 Higher Education 所在地 Location 大学 Period of Schooling 専攻科目 年 年 入学 中学校 学校名 Day(日) 在留資格 Resident Status 正規の修学年数 入学及び卒業年月 修業年数 学校名 所在地 Name and Address of School Month（月） 勤務期間 Period of Employment 年数 yrs ～ 教育機関名 Name of Educational Institution 所在地 Address Japanese Language Education 記入は，日本語又はローマ字体を用いること。（Please type or print in Japanese or English） 履修期間 Period of Study ～ 年数 yrs
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