博 士 指定校推薦 平成28(2016)年度 筑波大学大学院博士課程人文社会科学研究科 外国人留学生特別選抜入学願書 ※ 次の事項に記入又は番号等に○を付けてください（入学願書等記入上の注意参照）。 ※欄は記入しないでください。 出願方法① 一般 ① 社会人 ２ 編入 出願時 の身分 学生 １ 有職者 ２ 研究生・ その他 (非常勤除く) ３ 出願方法② 出願時の 留学生等 区分 ３ 研究所 連携 １ コード 国費 １ 性別 フリガナ 氏 名 ｅ-mail 男 女 １ ２ 受験番号 私費 ※ 秋入学 （１０月入学） 2 中国 国籍 生 年 月 日 西暦年 月 国籍 コード ④ 156 改姓年月及び旧姓 日 年齢 年 月改姓 （旧姓： ） 歳 ※連絡は、ｅ-mailを基本としますので、必ず、記入してください。 〒 現住所 〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○ 〕 〔携帯電話 ○○○（ ○○○○ ） ○○○○ 〕 氏名 本人以外 の連絡先 本人との 関 係 (ﾌﾘｶﾞﾅ） 住所 〒 〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○ 〕 志望研究科名及び研究科ｺｰﾄﾞ 志望専攻名・専攻ｺｰﾄﾞ 人文社会科学研究科 ８ ト 受 験 科 目 出 願 資 格 国際日本研究 専攻 志望研究分野（学位ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ） E 専門科目 外国語 １ 口 述 試 験 ２ 国 立 １ 公 立 ２ 私 立 ３ 外 国 ４ その他 ５ 国 立 １ 公 立 ２ 私 立 ３ 外 国 ４ その他 ５ ※ 受験特 別措置 出願資 格審査 要 要 学群・学部名 卒 業 見 込 み 学類・学科名 １ ２ ５ 大 学 名 大学名（大学院） 研究科名 専 攻 名 （備考）外国人留学生は、入学手続き時までに必ず「留学」の在留資格を得てください。 ※ 卒 業 修 了 修 見 込 了 み ３ ４ ５ 出願資格適用条項 ※ そ の 他 不要 不要 卒業（見込）年月 昭 和 平 成 年 月 ２ ３ そ の 他 修了（見込）年月 昭 和 平 成 ２ ３ 年 月 (外 国 人 出 願 者 用 ) (for foreign applicants) 履 歴 書 Curriculum Vitae フリガナ 氏 名 ローマ字 Family nam e First Name Middle Name 学 校 教 育 学 Education 名 ・ 所 在 地 Name and Address of School 19 年 高校 Upper 学校名 Name 所在地 Location 年 yrs 入学 from 卒業 to 高 等 教 育 Higher Education 大 学 Undergraduate Level 学校名 Name 所在地 Location 年 yrs 入学 from 卒業 to 高 等 教 育 Higher Education 大 学 院 Graduate Level 学校名 Name 所在地 Location 年 yrs 入学 from 卒業 to 以上を通算した全学校教育就学年数 Total Number of Years of Schooling as given Above 年 yrs 年 yrs 年 yrs 年 yrs 年 yrs TOTAL 攻 科 目 Major Subject if any 学 位 ・ 資 格 Diploma or Degree Awarded 年 yrs Periods of interruption of studies, if any 年 yr., 月 mon.（ 究 機 関 Name of Research Institution 名 所 ） 在 Address 地 身 分 Status 研 究 期 間 Duration of Research ～ 番 Please type or print in Japanese or English 号 ～ ～ 記入は、日本語又はローマ字体を用いてください。 年数 yrs ※ 験 研 究 歴 Research Activities (研究生の 経歴を含 む。) 年 yrs 専 受 研 修業年数 Period of Schooling ～ 入学 from 卒業 to 在留資格 Resident Status 国 籍 Nationality ～ 年 yrs 年齢 Age ～ 学校名 Name 所在地 Location 休学等、在籍中に修学を中断した期間（理由） from 年 yr., 月 mon.～to 日 正規の修学年数 入学及び卒業年月 Officially Required Year and Month Number of Years of of Entrance and Schooling Completion 年 入学 yrs from 卒業 to 中学 Lower 中 等 教 育 Secondary Education 中学及び高校 Secondary School 月 ～ 学校名 Name 所在地 Location 生 年 月 日 Date of Birth ～ 初 等 教 育 Elementary Education 小 学 校 Elementary School 校 男(Ｍ) ・ 女(Ｆ) Sex 切り取り線 切り取り線 （指定校推薦） 博 後 士 （指定校推薦） 博 後 士 期 （指定校推薦） 博 後 士 期 期 筑波大学大学院受験票 筑波大学大学院写真票 受験番号 ※ 受験番号 ※ 受験番号 ※ 氏 名 氏 名 氏 名 志 望 人文社会科学 研究科 研 究 科 専 攻 国際日本研究 専攻 志 望 人文社会科学 研究科 研 究 科 専 攻 国際日本研究 専攻 志 望 人文社会科学 研究科 研 究 科 専 攻 国際日本研究 専攻 受 験 科 目 外国語 外国語 専門科目 1 口述試験 2 切り取り線 口述試験 2 写 真 貼 付 （４cm×３cm） 切 り 取 り 線 写 真 貼 付 （４cm×３cm） 無帽上半身正面 ３か月以内のもの 無帽上半身正面 ３か月以内のもの （写真票と同一の写真を貼付） （受験票と同一の写真を貼付） 切り取り線 机 上 受 験 票 受 験 科 目 専門科目 1 切 り 取 り 線 切り取り線 切り取り線 記入要領 ・写真を貼付し、氏名及び 専攻名、受験科目を記入し てください。 切 ・受験科目欄には、入学願 り 書に記載したものを記入し 取 てください。 り ※記欄は記入しないでくだ 線 さい。 切り取り線 切 り 取 り 線 受験番号 ※ 平成28年度筑波大学大学院入学試験論文等題目票 (指定校推薦) ふりがな 志望 氏 名 人文社会科学 研究科 国際日本研究 専攻 学位プログラム □ 卒業論文 □ 卒業論文の写し □ 卒業論文に準ずる論文 □ 修士論文 □ 修士論文の写し □ 修士論文に準ずる論文 ① 論文等の種類 ② □ 新しい論文 □ 新しい論文の写し ③ □ 卒業論文又は修士論文に準ずる論文 ④ □ レポート 論 文 等 題 目 （注）1.※欄は記入しないでください。 2.論文等の種類の欄は、該当する□に「レ」印をつけてください。 3.提出する全ての論文等の表紙に添付してください。（本用紙複写可） 〔平成28(2016)年度筑波大学大学院入学試験論文等用シート〕 受 験 番 号 ふりがな 氏 名 志 望 ※ 人文社会科学 研究科 (指定校推薦） 国際日本研究 専攻 学位プログラム ① 論文等の種類 □ 卒業論文 □ 卒業論文の写し □ 卒業論文に準ずる論文 □ 修士論文 □ 修士論文の写し □ 修士論文に準ずる論文 ② □ 新しい論文 □ 新しい論文の写し ③ □ 卒業論文又は修士論文に準ずる論文 ④ □ レポート （注）1.※欄は記入しないでください。 2.論文等の種類の欄は、該当する□に「レ」印をつけてください。 3.本シートは提出する論文等を入れる封筒(各自用意）に貼付してください。 宛名シート① 氏 ※受験番号 1. ※欄は記入しないでください。 2. このシートは「合格通知書」及び「入学手続書類」を送付す る場合のあて名として使用しますので、郵便を受け取ること ※ 志願者以外の住所・氏名を記入する場合は、 し か く 性 志望研究分野 （ 学位プ 別 ロ グ ラ ム ） 男 ができる住所・氏名を楷書でていねいに記入してください。 3. 名 生 年 月 日 ・ ・ 女 に志 願者の氏名を記入してください。 志望研究科 人文社会科学 研究科 志望専攻名 国際日本研究 専 出身大学院 研究科・専攻 国籍等 ※備考 修 了 （ 見 込 み ） 年 月 ※ 攻 指定校推薦 氏名 受験番号 〒 年 月 卒 業 ※ 〒 ※ ※ ・ 卒 見 （宛名シート②） 速 達 3 0 5 郵便局で 書留速達 便にする こと 書 留 速 達 5 （ 1 茨 城 県 つ く ば 市 天 王 台 一 一 ‐ ） 御 中 7 ‐ 筑 波 大 学 人 文 社 会 科 学 等 支 援 室 大 学 院 教 務 出 願 書 類 在 中 8 一 ( 指定校推薦） 志望研究科 出願方法 人文社会科学 研究科 一般 国際日本研究 専攻 編入 留学生 区 分 学位ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ 国 費 私 費 氏 名 （〒 ） 住 所 （電話： ） 注１： 入学願書に記載した事項を記入してください。 注２： この「宛名シート」を出願書類全てを入れた封筒に貼り，郵送してください。
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