KURENAI : Kyoto University Research Information Repository Title Author(s) Citation Issue Date URL 尿閉を合併したマイコプラズマ性横断性脊髄炎の1例山田, 徹; 小倉, 孝子; 増栄, 成泰; 西野, 好則; 高橋, 義人; 石原, 哲; 出口, 隆泌尿器科紀要 (2003), 49(7): 393-396 2003-07 http://hdl.handle.net/2433/115007 Right Type Textversion Departmental Bulletin Paper publisher Kyoto University 泌尿紀要 49:3 9 3 3 9 6， 2 0 0 3 3 9 3 尿聞を合併したマイコプラズマ性横断性脊髄炎の 1例岐阜大学医学部臓器病態学講座泌尿器病態学分野(主任-出口山田隆教授) 徹，小倉孝子，増栄成泰，西野好則高橋義人，石原哲，出口隆 ACUTE TRANSVERSE MYELITIS WITH URINARY RETENTION DUE T O MYCOPLASMA PNEUMONIAE INFECTION: A CASE REPORT Toru YAMADA，Takako OGURA，Naruyasu 恥1ASUE，Y o s h i n o r iNISHINO， Y o s h i t o TAKAHASHI，S a t o s h i ISHIHARA and Takashi DEGUCHI From t h eD e p a r t m e n to jU r o l o g y ，G ! 刀l U n i v e r s i t yS c h o o lo jM e d i c i n e We r e p o r ta c a s eo fu r i n a r yr e t e n t i o nc o m p l i c a t e d with a c u t et r a n s v e r s em y e l i t i sc a u s e d by M y c o p l a s m ap n e u m o n i a e . A1 6y e a r o l dmanv i s i t e dac l i n i cb e c a u s eo fu r i n a r yr e t e n t i o n， f e v e r， muscle weaknessands e n s o r yd i s t u r b a n c eo fl o w e re x t r e m i t i e s . Hewasr e f e r r e dt oourh o s p i t a lf o rf u r t h e r n e u m o n i a ei n f e c t i o nbasedon e x a m i n a t i o n . Hewasdiagnosedw i t ha c u t et r a n s v e r s em y e l i t i sduet oM.p i t e ro fa n t i b o d yt oM.p neum ゅn i a eandmagneticresonance c e r e b r o s p i n a lf l u i dexamination，serum t i m a g i n g . Hewast r e a t e dw i t hc o r t i c o s t e r o i d sf o ra c u t em y e l i t i s . Au r e t h r a lc a t h e t e rwasi n d w e l l tf o r u r i n a r yr e t e n t i o n . Hismuscles t r e n g t handsensorγofl o w e re x t r e m i t i e simproveda f t e r2monthso f i s c h a r g e d from our h o s p i t al . However，s i n c e urinarγfrequency，u r g e t r e a t m e n t，and he was d e f e r r e dt ou sf o rf u r t h e re x a m i n a t i o n . A i n c o n t i n e n c eandweaku r i n a r ystreamp e r s i s t e d，hewasr p r e s s u r e f l o wstudyexaminationshowedad . e c r e a s e dmaximumu r i n a r yf t o wr a t eandt h ef i n d i n g so f d e t r u s o rs p h i n c t e rd y s s n e r g i a . Wediagnosedhimw i t hu n i n h i b i t e d. b l a d d e randd e t r u s o rs p h i n c t e r i s d y s s n e r g i a . We a d m i n i s t e r e dp r o p i v e r i n eh y d r o c h l o r i d e and imipramine h y d r o c h l o r i d e，and h ん Now，( 8months)a f t e rt h i sm e d i c a t i o n， hes t i l lh a si n c o n t i n e n c ea t symptomss u b s i d e ds i g n i f i c a n t l ) n i g h t . 0 0 3 ) ( A c t a Urol .Jpn. 49:393-396，2 幽 y e l i t i s，Mycoplasma pneumoniae Keywords: Urinary d y s f u n c t i o n，Transverse m 72mmHg，脈拍 60/min整.胸腹異常所見なし.表緒面在リンパ節触知せず神経学所見:意識知能清明.上急性横断性脊髄炎は，急性に対麻海と感覚障害をき肢は知覚，運動とも異常所見認めなかったが，下肢はたし，通常 2週間以内に症状が固定しその後徐々に回運動能:Th8以下の筋力低下と，感覚:Th8-1 O の復する疾患である.今回，発症初期より排尿障害が認 50%低下められたマイコプラズマ性横断性脊髄炎の l例を経験肢の深部臆反射，球海綿体反射の低下，軽度の後部硬したので報告する. 直を認めた. 入院時検査所見:血液，生化学一般検査では，症例 WBC9， 700/nm3，CRP1 . 7mg/dlと軽度上昇を認める以外に異常値を認めなかった.尿検は，尿比重患者:1 6歳，男性 1 . 0 1 5，尿蛋白(-)，尿糖(一)，赤血球 O-l ! hpf ，主訴:排尿困難家族歴:父母高血圧.祖父糖尿病.祖母 ThlO以下 100%低下を認めた.また両下 C型肝炎. !hpfであった.髄液検査は，初圧 260 白血球 O-l mmH20 (正常値:60-180)，細胞数 652/mmペリ既往歴: 3歳， 5歳無菌性髄膜炎え糖 50mg/dl (40-70)，蛋白 1 2 9 ンパ球 605/mm 現病歴:2 0 0 1年 5月中旬より頭痛，発熱を自覚して 10-40) であり液圧，細胞数，リンパ球数， mg/dl ( 0日夕方に排尿困難を自覚し， 5月2 2日にいた. 5月2 蛋白の上昇を認めた.髄液マイコプラズマ培養，マイ排尿困難を主訴として近医を受診して尿閉と診断されコプラズマ抗体， PCR検査は陰性であった. しかし導尿施行された.この時両下肢の運動麻療，感覚の消血中マイコプラズマ抗体6 4 0倍(正常値4 0未満)と上失を認めたため当院内科紹介入院となった. 昇を認めた. 6 4cm，体重 5 9kg，血圧 1 4 3 / 入院時現症・身長 1 画像所見:脊髄 MRI所見では， T2強調像で胸髄 49巻勾 J 泌尿紀要号 394 2 0 0 3年以後下肢の筋力，知覚，尿意の回復傾向を認めたが， 3 0 分一 1時間毎の頻尿， 1回排尿量の低下，原勢の低下.切迫性尿失禁，夜間尿失禁，頻便が持続するため 9月当科へ受診した.当科にて排尿機能評価目的にp r e s s u r e f l o ws t u d y検査を施行した.最大腸脱容量 68ml ，最大勝脱内圧 178cmH20，最大尿流量 7. 4ml / s e c ，平均尿流量 4 . 0ml /s e c，最大尿流時勝脱 2 7cmH20，排尿量 38ml，残尿量 30ml，外内圧 1 原道筋括約節電図にて排尿筋外括約筋協調不全を認め F i g .3 ) . 検査所見から急性横断性脊髄炎により脊た ( 髄排尿中枢上位の障害 ( L a p i d e s分類の反射性勝脱状態)をきたし，勝脱の無抑制性収縮と排尿筋外括約筋協調不全に至っていると判断した.塩酸プロピペリン (パップフォー)の投与開始するも症状が持続するために塩酸イミプラミン(トフラニール)の投与も開始 F i g.1 . M Rimaging. T 2 w e i g h t e dM Ri m a g i n gshowss w e l l i n gandh i g hi n t e n s i t y a r e ai ns p i n a lc o r d . 2月には神経症状はほぼ改善し切迫性尿失禁はした 1 消失したが，頻尿，夜間尿失禁，頻便傾向を依然、認めていた. P r e s s u r e f l o ws t u d y検査は本人の希望なく施行出来なかったが， u r o f l o w m e t r yでは最大尿流量から腰髄の高信号と腫脹を認めた ( F i g . 1 ) . 以上の理学的所見および検査所見より，マイコプラズマ感染による急性横断性脊髄炎と診断された. 7 . 1ml / s e c，平均尿流量 2 . 0ml /s e c，排尿量 23m1，残尿量 1 7mlであり依然として勝脱容量の低下.尿流量の低下.残尿を認めた. 治療経過 ( F i g .2 ) 発症時よりメチルプレドニゾロ発症 1 8カ月経過する現在，抗コリン剤，三環系抗欝ンによるパルス療法を 3日間施行し，以後プレドニゾ薬の内服なしに昼間の頻尿は認めていない. しかし夜ロン内服を開始した. しかし症状軽快を認めずマイコ間の尿失禁を時々認め，頻便は持続している状態であプラズマの抗体の上昇も認めたため再度ステロイドのる. パルス療法を施行した.排尿困難に対しては 2週間尿考道カテーテルを留置した. 2回目のパルス療法施行後察より筋力，知覚の回復を認めるようになったためプレマイコプラズマ感染症は代表的な肺炎の他に髄膜ドニゾロンを漸減し，尿道カテーテルを抜去した.血炎，脳炎，胃炎，心筋炎，関節炎など多彩な臨床像呈中マイコプラズマ血中抗体は，受診 2週間後の 6月 1 1 するとされるが排尿状態について詳細に記載している日には 1， 2 8 0 倍と最高値を示したが，以後低下し約 2 報告は少ない 1.2) カ月後の 7月3 1日には 40 倍未満と正常値に軽快した. では 3-7%に神経系の合併症を伴うと報告されてお ~ ~ さらにマイコプラズマ感染症患者 30mg 20mg 1 2 8 0 髄液細胞数守司 AUAUnu a a r o ' 3J - r h u・1 血中マイコプラズマ抗体価 6 0 0 5 / 2 5 6 / 6 F i g . 2. C l i n i c a lc o u r s e . 山田，ほか.排尿障害横断性脊髄炎 395 ・ II 1 1 F i g .3 . P r e s s u r e f l o ws t u d yf i n d i n g s . P r e s s u r e f l o ws t u d yshowsd e c r e a s e o ft h emaximumu r i n a r yf l o wr a t e( 1 )andd e t r u s o rs p h i n c t e rd y s s n e r g i af i n d i n g s( 2 ) . り，病型としての割合は，脳炎 (30%)，髄膜炎 (20%)，脊髄炎 (2%)であり，本症例のような脊髄 Table 1 . Reviewo fc a s ew i t hm i c t u r i t i o nd i s t u r b a n c ei na c u t et r a n s v e r s em y e l i t i s 年さずに中心症状は排尿障害および神経症状であった. 性別男 7例，女 4例 1 2 3カ月(平均 3 7 . 8カ月，中央値 1 2 . 0カ月) 観察期間 3- Thomas らも神経症状を呈した M y c o p l ωmap n e u m o - n i a e感染症 1 3人中 1 2人が肺炎症状を伴わない症例を報告しており，本症例と同様に神経症状が中心の症例もあると考えられる 4) 急性横断性脊髄炎は，急性に対麻療と感覚障害をきたし，通常 2週間以内に病状が固定しその後徐々に回 e r 復する一群の疾患を指すト 8) その症状について B man らは，感覚障害および筋力の低下をほぼ全例に認め，発熱，四肢痛，背部痛，皮疹を認めることを報告している.また初発症状から重篤な症状が出るまでは 2時聞から 2週間の差があると報告している 5.6.8) 齢 1 5 5 0歳(平均 3 6 歳，中央値 3 9 歳) 炎は少数である 1.3) 本症例では明確な感染症状を呈治療ステロイドパルス施行プレドニン内服のみ 3例 5例神経症状(排尿障害以外) 完全回復 5例不完全回復 6例排尿障害(最終記載状態) 急'生期尿閉排尿困難 8例 3例慢性期(最終記載状態) l例無症状本症例でも頭痛，発熱から感覚，筋力の低下を認める排尿困難までに約 2週間経過していた. 頻尿 2f 1 U 6例 6例切迫性尿失禁 5例マイコプラズマ感染による脊髄炎の原因について尿閉 1 ) Mycoplasmap n e u m o n i a eの中枢神経への直接進入説， 2 )M y c o p l a s m ap n e u m o n i a eが神経毒を産生すると急性期では 8例が尿閉， 3例が排出困難を認めてい )M y c o p l ωmap n e u m o n z a eにより脳神経抗体いう説， 3 る.慢性期に無症状へと回復したのは l例のみであを産生するという自己免疫説などが考えられているが確定したものはない 1.4.9.10) り， 2例は尿閉， 7例は排出困難が持続しており，頻診断について髄液所見は細胞数，リンパ球，蛋白の尿を 6例，切迫性尿失禁を 5例に認めている.治療はステロイドパルス施行が 3例，プレドニゾロン内服の増加を認める.髄液培養は陰性であることが多いが， T a b l e1 )7.、日 14) 本症例ではステみが 5例であった ( 近年では髄液から PCR法にて確定診断された報告もロイドパルスを 2田施行した後に症状とマイコプラズある 1.12) 血清抗体価は大部分の症例で上昇を認めるマ抗体価の軽快を認めており，軽快が認められない場が，髄液抗体価は陰性であることが多いと報告されて合はステロイドパルスを再度施行することを考慮しでいるI.12) 本症例では髄液培養，髄液抗体価，髄液も良いと思われる. PCR法ともに陰性であったが，血清抗体価の上昇か病状の経過について，榊原らは発症 1- 2カ月日でら確定診断に至った.画像診断で近年 MRIにより髄排尿筋無反射， 3カ月目で低コンブライアンス勝脱と液の圧迫病変の否定および脊髄炎の診断が可能とななり， 5カ月日で排尿筋過反射になる症例と正常に回り，本症例においても脊髄の腫脹と T2での高信号を復する症例があると報告している7) 本症例では初期 .7 ) 認め脊髄炎の確定診断に有用で、あった 5 急性横断性脊髄炎における排尿障害の報告例は少なく，自験例を含め本邦にて報告された 1 1例において，には尿閉を来たし，他の神経症状が回復した発症 3カ 8カ月 Bの月目の退院時も夜間尿失禁，頻尿を認め， 1 現在もまだ夜間尿失禁を認めている.今までの報告例 396 泌尿紀要 49巻からも今後の排尿状態の完全な回復は難しいと予想されるため，今後も尿路管理を継続する必要があると考える. 結呈玉岡田尿閉を初発症状とした急性横断性脊髄炎を経験したため報告した.急性横断性脊髄炎では，急性期から排尿障害が出現し，他の神経障害が回復した後にも排尿機能障害が残る症例も多いため，継続した尿路管理が重要で、あると考えられる. 文献 1 ) 上原すず子，黒崎知道，鈴木宏:マイコプラズマ感染症と神経合併症.が児科 30:1413-1428， 1 9 8 9 2 ) 高須深雪，石根正博，木村智樹，ほか:マイコプ 1ト 614，1 9 9 7 ラズマ脊髄炎の l例.臨放線 42:6 3 )S t e r n e rG andB i b e r f e l dG:C e n t r a ln e r v o u ss y s t e m c o m p l i c a t i o n so fA 今c o p l a s m ap n e u m o n i a ei n f e c t i o n . ScandJI n f e c tD i s1 : 203-208，1 9 6 9 4 ) Thomas N H， C o l l i n sJ E， Robb SA， e t al . : M y c o p l a s m ap n e u m o n i a ei n f e c t i o n and n e u r o l o g i c a l 9 9 3 d i s e a s e . ArchD i sC h i l d69: 573-576，1 5 ) RopperAHandP o s k a n s e rDC:Thep r o g n o s i so f a c u t es u b a c u t et r a n s v e r s e myelopathy b a s e d on e a r l ys i g n sandsymptoms. AnnN e u r o l4:51-59， 1 9 7 8 6 ) Berman M，FeldmanS，A l t e rM ，e tal . A cute t r a n s v e r s e m y e l i t i s: i n c i d e n c e and e t i o l o g i c c o n s i d e r a t i o n . N e u r o l o g y31: 9 6 6 9 7 1，1 9 8 1 7号 2 0 0 3年 7 ) 服部孝道，安田耕作，山西友典，ほか:神経疾患による排尿障害ハンドブック pp243-245，三輪書庖，東京， 1 9 9 8 o v a r i s M ，e ta l .:Acute 8 )M a r t i n e l l iV，ComiG，R myelopathy o f unknown a e t i o l o g y : ac l i n i c a l， n e u r o p h y s i o g i c a landお1RIs t u d yo f s h o r t -andl o n g t e r mp r o g n o s t i cf a c t o r s . JNeurol242:497-503， 1 9 9 5 9 )M i l l s R W and S c h o o l f i e l d L: Acute t r a n s v e r s e m y e l i t i s a s s o c i a t e d w i t h M y c o p l a s m ap n e u m o n i a e i n f e c t i o n:ac a s er e p o r tandr e v i e wo ft h el i t e r a t u r e . 1 : 228-231，1 9 9 2 P e d a t rI n f e c tD i sJ1 1 0 ) 加藤順一，吉野千寿子，本間宏幸，ほか:脱髄性が示唆されたマイコプラズマ肺炎に伴う急性横断 4 5 性脊髄炎の 1例.聖マリアンナ医大誌 27:7 9 9 9 7 4 8，1 ) Abele-Horn M，Franck W ，Brusch U，e ta l . : 11 T r a n s v e r s em y e l i t i sa s s o c i a t e dw i t hM y c o p l a s m a p n e u m o n i a ei n f e c t i o n .C l i nI n f e c tD i s26:909-912， 1 9 9 8 i l l e rD H，e tal . MRI 1 2 )F r a n c i sDA，BrownA，M a p p e a r a n c e s o f t h e CNS m a n i f e s t a t i o n s o f M y c o P l a s m ap n e u m o n i a e : ar e p o r to ftwo c a s e s . J N e u r o l235: 441-443，1 9 8 8 1 3 )B e r g e r Y，B la i v a s JG and O l i v e r L: Urinary d y s f u n c t i o ni nt r a n s v e r s em y e l i t i s . JUrol 144: 1 0 31 0 5，1 9 9 0 1 4 )S a k a k i b a r a R， H a t t o r i T，Yasuda K， e t al . : M i c t u r i t i o n d i s t u r b a n c e i n a c u t e t r a n s v e r s e m y e l i t i s . S p i n a lCord34: 481-485，1 9 9 6 守 … FeetMU b e r1 1，2 0 0 2 ¥ AcceptedonA p r i l 1 4 ，20031