尿路外傷担当：市立室蘭総合病院腎血流量宮尾則臣 • 泌尿生殖器の損傷 • 腎、副腎、尿管、膀胱、尿道、陰茎、精巣の外傷 • 即時的判断が必要 • 心拍出量の20-25% • 5000 ml／分 x 0.25=1250 ml／分 • 片側なら１分間に600 mlの出血 • 決断が急がれる腎外傷 • 受傷原因腎外傷 – 交通外傷＞労働災害＞スポーツ • 受傷状況即時的判断を要す最も緊急性を要す – 鈍的外傷、貫通性外傷 • 受傷程度 – Major injury、Minor injury 腎外傷ー診断ー • 血尿：90%に認める（100%ではない、肉眼的血尿は60%） – 血尿の程度と外傷の程度は相関しないが肉眼的血尿の方が重傷な場合多い – 腎茎部損傷（腎動脈、腎静脈損傷）では19-36%のみ • 受傷状況：体のどの部位を受傷したか – 背部、腹部、側腹部、胸部 • 受傷状況：どのように受傷したか腎外傷の grade分類 American Association for the Surgery of Trauma (AAST) – 減速性の外傷（転落、追突など）では腎茎部損傷の鑑別が必要 1 腎外傷の分類（日本外傷学会）腎外傷の分類（日本外傷学会） • I型: 被膜下損傷（腎被膜連続性あり被膜外血液漏出なし） a. 被膜下血腫、b. 実質内血腫 • II型: 表在性損傷（腎皮質内損傷、腎被膜連続性なし） • III型: 深在性損傷（腎実質1/2以上の深さの損傷） • • • • a. 単純深在性損傷、b. 複雑深在性損傷 PV: 腎茎部血管損傷 U: 腎上部、M: 中部、L: 下部 H1: Gerota筋膜内血腫、H2: Gerota筋膜越える血腫 U1: Gerota筋膜内尿漏、U2: Gerota筋膜越える尿漏鈍的腎外傷 1) 側腹部殴打の徴候 2) 血圧低下 3) 肉眼的血尿 • 成人：1)〜3)なければMinor injury • 小児：1)〜3)なくともMajor injuryあり – 腎が相対的に大きい – 腎周囲脂肪少ない – 腎周囲筋層薄い貫通性腎外傷 • 刺傷、Gun shot • ほとんどはMajor injury – 即時的観血的治療が必要 – 最近では精密な観察、CTで保存的治療も可能な症例ありとされている • Gun shotでは武器の種類、弾丸の性質で内部損傷が異なる – 弾丸の方向変位、粉砕することあり腎外傷の画像診断 • マルチスライス造影CTが第一選択⇦安定した状態 – FAST (focused assessment with sonography for trauma)としてのエコーよりも情報多い • IVP（排泄性尿路造影）：簡便かつ対側腎の評価可能 – 30-60%のmajor injuryを診断できない – 片側の腎が造影されない時 CTでmajor injury示唆する所見 • 血腫 – 血管損傷を示唆 • 尿の溢流 – 腎盂、腎盂尿管移行部損傷を示唆 • 造影しているのに腎実質が造影されない – 動脈損傷を示唆 • 腎茎部損傷＞先天的に腎欠損＞元々無機能腎 2 CTの落とし穴腎外傷の治療 • 早期相のみ撮影では、腎盂、腎杯系（尿路系）の損傷わからず ⇨造影から10分程度経過後の排泄相（尿に造影剤が排泄される状況）の撮影 • 静脈の損傷を見落とすことがある • 中等度の血腫は静脈損傷を示唆観血的治療の絶対適応 1) 増大する血腫 2) 拍動性の血腫 3) 腎からの出血が生命の危機になる 4) Grade 5の損傷と判断 5) 急速輸液でも血圧不安定 6) 他臓器損傷で開腹した場合腎外傷の外科的治療（アプローチ） – 腹腔側からアプローチする（後腹膜腔ではない） – 腹腔内臓器、腸管損傷も確認する • Minor injury：保存的治療（安静） • Major injury：観血的治療腎外傷の観血的治療の原則（１） • 腎茎部＝腎動静脈をいち早く同定する • そのためには腹腔側から展開する（後腹膜腔ではない） • 腎動脈をいち早く遮断する • 腹腔側からアプローチする • 出血のコントロールが、腎摘出の回避に結びつく腎外傷の治療（腎盂・腎杯損傷を伴う下極損傷）下腸間膜静脈右腎静脈 • 原則その1：可及的に腎の保存 • 原則その2：手術の場合は腎血管をまず遮断下降結腸左腎静脈左腎動脈大動脈右腎動脈 3 腎外傷の観血的治療の原則（２） • 腎以外の臓器損傷を見落とさない – 術前の評価、術中の観察 • 腎以外の臓器損傷の頻度は高い – 鈍的損傷でも高頻度腎外傷の他臓器損傷 2) 後出血内、腎血管性高血圧、実質圧迫、外傷後の動静脈瘻数週間（21日以内多い）以腎温存で注意 3) 膿瘍形成感染尿の漏出 4) urinoma形成不充分な尿のドレナ−ジ尿管外傷の治療 • 保存的治療ーーー尿管カテーテル留置 • 外科的治療ーーー部位による術式選択 – 即時的診断治療での腎摘：4-5% – 診断治療の遅延での腎摘：32% Stab (%) Blunt (%) 48 38 37 35 23 20 10 10 18 12 40 3 13 13 7 57 13 13 肝臓小腸胃大腸脾臓膵臓胸部大血管腎外傷治療後の合併症 1) 高血圧 Gunshot (%) 3 尿管外傷 • 原因 – 日本：医原性多い – 米国：貫通性外傷が80% 泌尿器科ー42% 80%は尿管鏡操 ⇨ 作産婦人科ー34% 一般外科ー24% • 診断 – 術野での診断：インジゴカルミンの静注 • 尿が青くなる（静脈内注射後5-7分で尿中排泄） – X線診断：最近はCTが第一選択 • IVPは95%の精度 • 逆行性腎盂造影も有用尿管損傷の治療の原則 • 腎の温存 – ２個あるが可及的に温存に努める • 尿管狭窄の予防 – 狭くならない工夫をする • 尿管にスリットを入れる。 • 尿管内にステントを挿入する • 吸収糸で吻合する（非吸収糸では結石形成がある） • ドレナージ – 修復部位から尿の漏れあり、ドレン（排液管）を置く 4 尿管損傷の外科的治療尿管端端吻合デブリデメンスリット作成尿管膀胱新吻合（下部尿管損傷）尿管の剥離吸収糸で吻合ダブルJカテーテル挿入 Boariの手術 Psoas Hitch法（下部〜中部尿管損傷）中部尿管から上部尿管損傷不足の尿管を膀胱壁で作成膀胱を腸腰筋に引き上げて固定尿管長の不足を補う尿管尿管吻合（transureteroureterostomy）回腸尿管尿管の全長が損傷した場合尿管損傷の部位によらないが、ヨーヨー現象を生じ、腎機能に悪影響あり 5 尿管損傷部位と治療法尿管尿管吻合尿管膀胱新吻合 Psoas hitch +/Boari op Transureteroureterostomy 回腸尿管自家腎移植腎摘出上部尿管中部尿管下部尿管最適最適適最適最適最適最適適適可能適可能禁適可能禁可能膀胱外傷 • 1) 分類 – 膀胱挫傷 – 膀胱破裂 • • • • 腹膜内破裂（30%）腹膜外破裂（60%）腹膜内外破裂（10%）自然破裂：病的状態の合併は必ずあり – 悪性腫瘍、下部尿路通過障害、結核、神経因性膀胱禁膀胱外傷の原因膀胱外傷の症状、所見 • 症状 • 医原性 – 膀胱鏡（硬性鏡）、腹腔鏡手術、経膣的手術の既往でイレウス、発熱あれば疑うべし – （産婦人科52%>泌尿器科39%>一般外科9%） • 鈍的外傷のほとんどは交通外傷が原因 • 骨盤骨折に合併する膀胱外傷は10% – 膀胱損傷の80%以上で骨盤骨折関連 – 膀胱内圧が上昇⇨膀胱壁の弱い部分（頂部）の損傷 • Empty bladderでは発症しない – 乗るならトイレへ、しないなら乗らない – 尿量減少、腹部・骨盤部痛、血尿 – 95%は肉眼的血尿、5%は有意な顕微鏡的血尿 • 臨床検査 – 尿吸収によるazotemia、高Cl血症、代謝性アシドーシス、高K血症、高Na血症 • 診断 – 膀胱造影（造影剤を200ml以上注入＝少量では造影剤のleakが見えない）。様々な方向で撮影。造影剤を回収後にも撮影 • CT – 希釈した造影剤を我慢できるまで（350ml）注入尿道外傷膀胱外傷の治療 ☆部位から分類 • 救命処置：膀胱のみの外傷ではない • 腹膜内破裂 – 即時的開腹手術、破裂縫縮、膀胱瘻、尿道留置カテーテル、ドレン留置 • 腹膜外破裂 – 尿道留置カテーテル（大口径）で治癒可能 – 感染リスクある場合は外科的治療を考慮後部尿道 • 前立腺部尿道 • 膜様部尿道（カテーテル操作による外傷）前部尿道 • 球部尿道 – 騎乗型損傷（saddle injury） • 振子部尿道 ☆受傷程度から分類完全断裂不完全断裂 6 尿道外傷のgrade -AAST scale- 尿道外傷の原因・症状 • 職業性（労働災害）、交通外傷 • 症状・徴候 – 95%に骨盤骨折合併 – 98%に尿道口への血液付着 I II III • 前立腺の頭側への変位（直腸診） – 完全断裂を示唆 • 損傷する膜で血腫形成が異なる – 海綿体側からBuck, Colles, Dartos fascia 尿道外傷の治療 • 不完全断裂：Grade I、IIではカテーテル挿入せず自排尿させる。Grade IIでは初期に尿道留置必要かもしれない。 • 不完全断裂：Grade IIIの前部尿道損傷では尿道留置カテーテルで治癒。イメージ下にガイドワイヤー使用してカテーテル挿入。 • 完全断裂：膀胱瘻造設、3-6か月後に尿道形成術 IV V 尿道口に血液付着、造影は正常造影で尿道の延長のみ損傷部位で造影剤の溢流あり、膀胱に造影剤入る損傷部位で造影剤の溢流あり、膀胱に造影剤入らず。断裂2cm未満 2cm以上の完全断裂陰茎折症 • 勃起時の無理な外力で白膜に亀裂 • 治療：白膜の縫合 – 術後は勃起を抑制する 7