Application Form for Medical Care Expenses 常務理事事務長係長係療養費支給申請書注意 Health Insurance Card Symbol 傷病の経 A B 事業所の所在地発病又は負傷の年月日所在名東松山市○×町○−○−○ 平成 15 年 8 月 28日 Date of Illness or Injury History of Illness or Injury 良好係組区班人事部人事課持病地北海道函館市１００称函館救急センター Treating Hospital Address Treating Hospital Name （職名） Treating Physician's Specialty and Name 職名・氏名入院診療、薬剤の支給又は手当の内容 Period診of療Hospitalization 、薬剤ofのdays) 支給 (including number 又は手当の期間〒ぜん息発作過診療薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地氏名所属号 ○△ □株式会社業所の名称 Name 事 of Illness or Injury 傷 of 病名 Causes Illness 発 or Injury 病又は負傷の原因 A B 1001 1234 第 Business Entity Address Division Amount of Treatment Expenses レントゲン投薬他 Treatment details 自平成年月日日間至平成年月日通院診療、薬剤の支給又は手当に要した費用の額自平成15 年9 月16 日 1 日間至平成年月日円 Ambulant Period (including number of days) Reasons for Non-eligibility 療養の給付を受けること for Medical Care Benefits 旅行中で保険証を持参しておらず緊急を要したためができなかった理由 (in detail) Details of the fact その事実を詳細に Reported / Unreported 第三者行為に依って Name and Address of その事実の届出の有無ある・ない負 theThird-party 傷した場合（不明のときはその旨） Dependent's Name if 第三者の氏名と住所 Relationship with Birth Date of the this is about him/her the insured Dependent 申請が被扶養者に被扶養者の昭和被保険者と関するときはその者の年月日生年月日平成の続柄氏名 Date of Application 上記のとおり請求します。平成年月日 Applicant's Address (including zip code) ボッシュ健康保険組合理事長殿被保険者の住所〒（TEL 355−0028 東松山市箭弓町2−1 0493−23−4567 ） Applicant's Name and Seal 健保太郎氏名上記、保険給付金の受領を健保 ①訂正したときは必ず訂正印を押すこと。なお、訂正印は代印を認めませんので必ず被保険者の氏名の所に押した印鑑を使用すること。 ②国外で発生した療養費の支給申請をする場合は裏面の明細書に代えて、別様式、診療内容明細書及び別様式、領収明細書を添付して下さい。別様式・は各月毎、入院、入院外毎に付、１枚が必要です。 ③国外で発生した療養費を申請する場合で証拠書類が外国語で作成されている場合は日本語の翻訳文を添付すること。 ④添付する翻訳文には翻訳者の氏名及び住所を記載すること。 Health Insurance 保険者証の Card被Number 記号・番号 Business Entity 印に委任する。平成年月日 Fill out in case you delegate to a deputy 被保険者の氏名印（代理人の所属又は連絡先）代理人の氏名 Name of Financial Institution 受付日付印上記、保険給付金は右の銀行の口座へ振り込んで下さい。 Type of Account 埼玉りそな銀行東松山フリガナ口座名義人の氏名 Name of Account Holder Account Number 普通当座支店ケンポ印 1 2 3 4 5 6 7 タロウ健保太郎