　1．死亡証明書　3． 2．フリガナ氏　名ライフネット生命保険株式会社男・女性別生年月日年　月　日 4．年　月　日（頃）発病年月日 5． 6．午前午後年　月　日　死亡したとき死亡したところの種別時　分 1. 病院　2. 診療所　3. 老人保健施設　4. 助産所　5. 老人ホーム　6. 自宅　7. その他死亡した死亡したところところ及び（住所）その種別種別施設 7． 1 ～ 5 のの名称 (ア) 直接死因 (イ) Ⅰ 死亡の原因 (ア)の原因発病（発症）又は受傷から死亡までの期間 (ウ) (イ)の原因 (エ) (ウ)の原因 Ⅱ 直接には死因に関係しないがⅠ欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等解剖 8． 1.　無　2.　有 { 主要所見 } 1. 病死及び自然死 2. 交通事故 3. 転倒・転落 4. 溺水 6. 窒息 7. 中毒 8. その他 5. 煙、火災及び火焔による傷害不慮の外因死死亡の種類外因死その他及び不詳の外因死　9. 自殺　10. 他殺　11. その他及び不詳の外因 12. 不詳の死 9．外因死の追加事項傷害が発生年したとき傷害が発生したところの種別 1. 住居傷害が発生したところ午前月　日午後 2. 工場及び建設現場都　道府　県時　分 1. 従事中 2. 従事中でないとき 3. 道路 4. その他 {　市郡区町　村 3. 不明 } 手段及び状況 10．その他特記事項 11．死亡診断（死体検案）年月日上記のとおり証明します。年　月　日本書作成日　年　月　日所在地病院または診療所の名　称医師氏名 ● 訂正の場合は、必ず証明印による訂正印を捺印願います。お問い合わせ：ライフネット生命保険株式会社　保険金担当　０１２０-７１７９９１印 LIAJ058-B01-200811