受理 死 死 亡 届 の 記 入 例 亡 届 平成 ４ 月 月 第 平成 年 月 第 ２日届出 島 市 年 月 日 死 亡 診 断 書（ 死 体 検 案 書 ） この死亡診断書（死体検案書）は、我が国の死因統計作成の資料としても用いられます。かい書で、できるだけ詳しく書いて下さい。 福島市長 日 印 明治 大正 １男 氏 号 書類調査 戸籍記載 記載調査 福 発送 平成 日 号 送付 平成○○年 年 名 生年月日 附 票 住 民 票 通 知 長 死亡したとき 平成 年 月 日 １病院 ２診療所 生年月日が不詳の場合は、 昭和 平成 年 生まれてから 30 日以内に 死亡したときは生まれた 時刻も書いてください ２女 調 査 票 記入の注意 午前・午後 月 日 午前・午後 時 時 ← 推定年齢をカッコを付し て書いてください。 分 夜の12時は「午前０時」、 昼の12時は「午後０時」と 書いてください。 分 「老人ホーム」は、養護 (1) （ よ み か た ） (2) 氏 (3) 生 ふ く し ま 氏 名 年 月 い ち ろ う 日 明治 大正 昭和 平成 ☑男 一 郎 生まれてから３０日以内に 死亡したときは生まれた 時刻も書いてください 10 年 10 月 10 日 (4) 死 亡 し た と き 平成○○年 記入の注意 名 福 島 ☑午前 □午後 ３月 ３１日 □午前 □午後 1 時 20 所 住民登録をして いるところ 本届書中 字削除 字訂正 字加入 (7) 本 福島市 世帯主 の氏名 外国人のときは 国籍だけを書い てください 筆頭者 の氏名 五老内町 福島 太郎 分 分 ３ 番 １号 番地 ３番 いない（□未婚 □死別 □離別） （国勢調査の年 … 年…の４月１日から翌年３月31日までに死亡したときだけ書いてください） 職業 産業 届書謄本作成 「 筆 頭 者 の 氏 名 」に は 、 戸籍のはじめに記載さ れ ている人の氏名を書い てください。 内縁のものはふくまれ ません。 v □ 3. 同居者 □ 4. 家主 □ 8. 公設所の長 □12.任意後見人 届住 所 福島市五老内町 出 人 本籍 番地 ３番 福島市五老内町 署 名 福島 太郎 事 件 簿 番 号 続 番 地 番 柄 福島 印 昭和 ☑自 宅 連絡先 □勤務先 □携 帯 ３３ TEL □ 5. 地主 □ 9. 後見人 番地 ３番 １ 号 筆頭者 の氏名 福島 太一 年 ３ 月 ３ 日生 ○○○－△△△－×××× ７その他 ← 老人ホーム、特別養護老人 ホーム、軽費老人ホーム及 び有料老人ホームをいい ます。 号 施 設 の 名 称 ◆Ⅰ欄、Ⅱ欄とも に疾患の終末期の 状態としての心不 全、呼吸不全等は 書かないでくださ い 又は受傷か (ｲ) (ｱ)の原因 ら死亡まで Ⅰ の期間 (ｳ) (ｲ)の原因 ◆Ⅰ欄では、最も 死亡に影響を与え た傷病名を医学的 因果関係の順番で 書いてください ◆Ⅰ欄の傷病名の 記載は各欄一つに してください ただし、欄が不 足する場合は(ｴ) 欄に残りを医学的 因果関係の順番で 書いてください 傷病名等は、日本語で書い てください。 Ⅰ欄では、各傷病について 発病の型（例：急性）、 病因（例：病原体名 ）、 部位（例：胃噴門部がん）、 性状（例：病理組織型）等 もできるだけ書いてくだ さい。 発病(発症) ◆年、月、日等の 単位で書いてく ださい ただし、１日未 満の場合は、時、 分等の単位で書 いてください （例：１年３か 月、５時間20分） (ｴ) (ｳ)の原因 Ⅱ 手 術 解 直接には死因に関 係しないがⅠ欄の 傷病経過に影響を 及ぼした傷病名等 部位及び主要所見 １無 ２有→ 手術年月日 ← 平成 月 日 ← 手術について、術式又はそ の診断名と関連のある所 見等を書いてください。紹 介状や伝聞等による情報 についてもカッコを付し て書いてください。 主要所見 １無 ２有→ １病死及び自然死 ２交通事故 (15) 死因の種類 ３転倒・転落 ４溺水 ５煙、火災及び火焔による傷害 ← 不慮の外因死 外因死 ６窒息 ７中毒 その他及び不詳の外因死 ９自殺 ８その他 10他殺 11その他及び不詳の外因 12不詳の死 傷害が発生 平 成 ・ 昭 和 したとき 死亡者について書いて ください。 外因死の 追 加 事 項 傷害が発生した ところの種別 ◆伝聞又は推定 情報の場合で も書いてくだ さい。 １住居 (17) ◎届けるとき持参するもの ・届出人の印かん (18) 福島市役所 TEL(024)535-1111 〒 960-8601 福島市五老内町３番１号 (19) ２ 年 月 工場及び 建築現場 日 午前・午後 ３道路 時 ４その他（ 分 傷害が 発生し たとこ ） ろ 都道 府県 市 郡 区 町村 手段及び状況 「２交通事故」は、事故発 生からの期間にかかわら ず、その事故による死亡が 該当します。 「５煙、火災及び火焔によ る傷害」は、火災による一 酸化炭素中毒、窒息等も含 まれます。 「１住居」とは、住宅、庭 ← 等をいい、老人ホーム等の 居住施設は含まれません。 傷害がどういう状況で起 ← こったかを具体的に書い てください。 単胎・多胎の別 妊娠週数 グラム １単胎 ２多胎（ 子 中 第 生後１年未満で 病死した場合の 妊娠・分娩時における母体の病態又は異状 母の生年月日 追 加 事 項 昭和 １無 ２有 ３不詳 年 月 平成 子） 妊娠週数は、最終月経、基 満 週 前回までの妊娠の結果 出生児 人 死産児 胎 （妊娠満22週以後に限る） 日 その他特に付言すべきことがら 上記のとおり診断（検案）する 病院、診療所若しくは介護老人 保健施設等の名称及び所在地 又は医師の住所 （氏名） 妊娠中の死亡の場合は「妊 娠満何週」、また、分娩中 の死亡の場合は「妊娠満何 週の分娩中」と書いてくだ さい。 産後４２日未満の死亡の 場合は「妊娠満何週産後満 何日」と書いてください。 Ⅰ欄及びⅡ欄に関係した 年 昭和 出生時体重 □ 2. 同居していない親族 □ 7. 土地管理人 □11.補助人 ６自宅 (死 亡 し た と こ ろ の 種 別 1-5) 他 ☑ 1. 同居の親族 □ 6. 家屋管理人 □10.保佐人 ５老人ホーム 死亡したところ 死亡したところ 及びその種別 剖 届け出られた事項は、人口 動態調査（統計法に基づく 基幹統計調査、厚生労働省 所管）にも用いられます。 の ４助産所 死亡の原因 (16) そ ３介護老人保健施設 (ｱ) 直接死因 (14) □1.農業だけまたは農業とその他の仕事を持っている世帯 (10) 死亡したときの □2.自由業・商工業・サービス業等を個人で経営している世帯 ☑□3.企業・個人商店等（官公庁は除く）の常用勤労者世帯で勤め先の従業者数 が１人から99人までの世帯（日々または１年未満の契約の雇用者は５） 世帯のおもな □4.３にあてはまらない常用勤労者世帯及び会社団体の役員の世帯（日々または 仕事と○○○○ １年未満の契約の雇用者は５） □5.１から４にあてはまらないその他の仕事をしている者のいる世帯 (11) 死 亡 し た 人 の □6.仕事をしている者のいない世帯 職 業 ・ 産 業 □ に は 、あ て は ま る も の に✔ □のようにしるしを つけてください。 福 島 一 郎 (8) 死 亡 し た 人 の (9) 夫 ま た は 妻 ☑いる（満○○歳） 福島 時 鉛 筆 や 消 え や す い イ ン (12) キで書かないでくださ い 。(13) 死亡したことを知った 日からかぞえて７日以 内に出してください。 番地 福島県福島市五老内町 籍 □女 番地 ２番 １号 (5) 死亡したところ 福島県福島市 杉妻町 (6) 住 死亡したところの種別 医師 診断（検案）年月日 平成 年 月 日 本診断書（検案書）発行年月日 平成 年 月 日 番地 番 印 号 ← 礎体温、超音波計測等によ り推定し、できるだけ正確 に書いてください。 母子健康手帳等を参考に 書いてください。
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