死亡診断書(死体検案書
死亡診断書 死体検案書)
死体検案書
翻訳会社 翻訳のサムライが死亡診断書の書式に基づいて、架空の人物について作成した死亡診断書の見本サンプルです。
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翻訳
氏名
サムライ
1
2
男
女
生年
月日
30 日以内に死亡したと
( 生まれてから
きは生まれた時刻も書いてください。 )
死亡したとき
1 病院 2 診療所 3 老人保健施設
5 老人ホーム 6 自宅 7 その他
死亡したところの種別
死亡したところ
死亡したところ
(12) 及びその種別
4 助産所
施設の名称
(13)
(A) 直接死因
Ⅰ
(14) 死亡の原因
(B)
(A)の原因
(C)
(B)の原因
(D) (C)の原因
直接には死因に関係しないが
Ⅰ欄の傷病経過に影響を及ぼ
した傷病名等
Ⅱ
手術
2 有
1無 ○
解剖
①無
1
(15) 死因種類
発病（発
症）又は受
傷から死
亡までの
期間
手 術 年 月 平成 20 年 5 月
日
21 日
2 有
病死及び自然死
不慮の外因死
外因死
3 転倒・転落
{ 26 交通事故
窒息 7 中毒 8 その他
その他及び不詳の外因死{9 自殺
4 溺水 5 煙、火災及び火焔による傷害
12 不詳の死
傷害が発生したとき
傷 害が 発生した と こ
1 住居
外因死の追加事 ろの種類
(16)
項
手段及び状況
出生時体重
グラム
2 工場及び
建築現場
単胎・多胎の別
1 単胎
生後１年未満で 妊娠・分娩時における母体の病態または異常
(17) 病死した場合の
追加事項
1 無
[
2 有
]
}
10 他殺 11 その他及び不詳の外因}
3 道路
4.その他（
傷病が発
生したと
）
ころ
妊娠週数
2
多胎 (
子中
第
母の生年月日
子)
満
出生児
死産死
(妊娠満22 週以後に限る)
3 不詳
週
前回までの妊娠の結果
人
人
(18) その他特に付言すべきことがら
上記の通り検案する
診断（検案）年月日
診断（検案）書発行年月日
(19)
(
(氏名)
)
医師
この謄本は原本と相違ないことを認証する。
平成 20 年 ○月 ×日
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