別記様式(第11条関係) 死 亡 ・ 障 害 見 舞 金 申 請 書 申請年月日 年 月 日 名古屋港管理組合管理者 様 申請者の住所 公務災害等見舞金支給規則に基づき、下記 氏 名 印 の見舞金を申請します。 (死亡職員との続柄 ) 申請金額 円 (所属) 氏 舞 災 年 月 日生 (災害発生年月日) ２ 見 １ 被 (氏名) 第 級 を 員 金 職 年 月 日 (既存又は変更前の障害等級) 受 関 第 級 (自賠法適用の有無) け す に (障害等級) る 有 ・ 無 (特別支給金) 障害・遺族 る 事 円 遺 族 柄 (特別援護金) 障害・遺族 円 (その他見舞金の調整となる給付) 円 申請事由 名 続 □ 公 務 □ 死 亡 □ 通 勤 □ 障 害 柄 住 所 ３ 所属長の証明 1及び2については、上記のとおりであることを証明します。 年 月 日 4 添付書類名 所 属 名 職 名 氏 名 印 注 1 該当する□にレ印を記入すること。 2 「申請金額」の欄には、特別支給金及び特別援護金との調整後の金額を記入すること。 3 申請事由が死亡であるときは、「1 被災職員に関する事項」欄の「障害等級」の項の記入を要せず、申 請事由が障害であるときは、「死亡職員との続柄」の欄及び「2 見舞金を受ける遺族」の欄を記入しな い。 4 「既存又は変更前の障害等級」の項には、新たに既存の障害の程度を加重した場合又は障害見舞金を受 けた者の当該身体障害の程度に変更があった場合若しくは障害見舞金を受けた者が同一傷病により死亡し た場合に記入するものとする。 5 「2 見舞金を受ける遺族」の欄の「続柄」の項には、死亡した職員からみた続柄を記入すること。 6 この申請書には、地方公務員災害補償基金の公務災害認定通知書、通勤災害認定通知書、遺族補償又は 障害補償の決定通知書の写しを添付すること。
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