助成申請書（PDF）

平成２８年度一般財団法人ペット災害対策推進協会
調査研究助成及び普及教育活動助成申請書
平成２８年
一般財団法人ペット災害対策推進協会
月
日
理事長青木貢一殿
下記のとおり、助成金の申請をいたします。
１．申請者
ふりがな
印
氏名
生年月日
学位
西暦
年
月
日
共同研究者
所属
〒
―
Ｅ-mail
現住所
Tel：
Fax：
調査研究
及び
普及教育活動名
２.調査研究及びテクニカルレポート並びに普及教育活動の別
①調査研究
②テクニカルレポート
※いずれか１箇所に○印をつけてください。
③普及教育活動
1
＜調査研究及び普及教育活動（以下、調査研究等という）内容＞
目的及び実施計画や内容を記述して下さい。記述に当たっては特に①～③を明確に記述して下さい。
①本調査研究等で、何をどこまで実施しようとしているのか。そのスケジュールはどうなっているのか。
②本調査研究等の実施の結果として得られる効果は何か。
③本協会の公益目的事業との関係、被災飼い主及びペットの救援活動への貢献度。
2
３．調査研究等費用の内訳
調査研究等費用の総額：
万円
（
「(1）申請金額」と「(2)自己資金」の合計額)
（１）申請金額
項目
金額
明細（品目・数量等を可能な限り具体的に記入）
①設備備品費
②消耗品費
③旅費
④謝金等
⑤その他
合計
万円
※設備備品費は、総額 10 万円以下、旅費は総額 5 万円以下とすること。
※謝金等の中には、申請者本人の人件費を含めて構わない。ただし、
「外国文献の翻訳」以外については、その総
額は助成金額の半分以下とすること。
（２）自己資金
金額
万円
3
４研究業績及び普及教育活動実績
※参考資料として、当該調査研究及び普及教育活動に関係する調査研究歴や遂行能力を説明できる主な論文等を１編以上添付して下さい。
発表年
研究代表者・
分担者氏名
発表論文名・著書名等
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