（様式 1）
留籍制度による在籍延長願
高 千 穂 大 学
学 長 並木 雅俊
殿
私、
平成
は、以下の理由により
26
年度については学籍料を納付し、高千穂大学に在籍することを希望
するので、ここに申請します。
（在籍延長の申請事由）
平成 26 年
月
日
（申請者）
学
籍
番
号
学
生
氏
名
印
保 証 人 氏 名
印
ゼミ担 当 教 員
印