三芳町まち・ひと・しごと創生総合戦略審議会委員応募申込書 平成 27 年 月 日提出 三芳町まち・ひと・しごと創生総合戦略審議会委員に次のとおり応募します。 ふ り が 氏 な 名 生 年 月 日 三芳町 住 所 職 業 連 絡 先 性 別 電話番号 メールアドレス 記入上の注意 １．上記の枠内で、該当するものすべてに記入してください。 ２． 「性別」 「生年月日」 「職業」は性別、年齢層、各分野から偏りなく選任するため、記入していただく ものです。 ３．この申込書の個人情報に関しては、公募委員の選考にのみ使用し、他の目的で公開・使用すること はありません。 ※応募の際は、この申込書とレポート「私の考える三芳町の特色や地域資源を活かしたまちづくり」 （様式任意４００字程度）を提出してください。 問い合わせ先 三芳町役場 政策推進室 政策推進担当 049-258-0019（内 422） 「私の考える三芳町の特色や地域資産を活かしたまちづくり」 氏名 ※レポートにつきましては、別紙でも可です。
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