トモシンセシスを用いて行う肩関節周囲炎の診療 - 三菱京都病院放射線

R/F
トモシンセシスを用いて行う肩関節周囲炎の診療
− SONIALVISION safireシリーズを用いた
新しい肩関節の動態評価 −
藤田　俊史　先生
三菱京都病院　整形外科
1
三菱京都病院　放射線技術科 2
京都大学　整形外科 3
藤田　俊史 1，山本　博史 1，内田　昌宏 2，入江　淳史 2，新井　隆三 3
1. はじめに
球肩，SLAP 損傷などに対しても希望した患者に
行っている。腎機能障害，造影剤アレルギー，喘息
MRI や超音波機器の進歩により肩関節，滑液包
を有する患者には原則として行っていない。
造影検査はあまり多用されなくなってきている。理
由として診断精度が比較的低く，造影剤使用による
重度の拘縮肩，DM による癒着の強い症例では関
アレルギー，放射線被ばくなどのマイナス面がある
節周囲組織の描出が困難で適応に疑問であったが，
からと考えられる。しかし同時に鎮痛処置を行いな
肩峰下から三角筋下にかけての滑液包の癒着所見，
がら動態評価が可能な点から今でも診断および治
肩鎖関節後方より頭側に造影剤が浮き上がる特徴的
療手技として有用である。SONIALVISION safire
な所見があり，一様に除痛効果が得られることから
シリーズの長所は解像度の高いトモシンセシス撮
対象疾患として考えている。肩関節不安定症，脱臼
影が可能であり，金属アーチファクトを除去する
や骨折症例に関しては造影剤の有用性が強く感じら
T-smart 機能の併用により造影剤によるアーチファ
れないため使用を控えている。
クトを軽減させこれまでの関節造影検査より良質な
病態評価が可能となり ball and socket 構造を有する
肩関節の診療において有用と思われたので当院にお
3. 体位　撮影肢位
ける使用経験とともに報告する。
肩関節を動かしながら自由な肢位で断層評価を行
えることがトモシンセシスの最大の強みであるが，
肩甲骨の位置は個人差が大きく，体幹と上腕の位置
関係に影響をうけるため，せっかく良質な断層撮影
ができても画像評価の際に解剖学的位置関係の把握
が困難になる。そのためトモシンセシス撮影時肩甲
骨の位置には注意が必要である。基本肢位は仰臥位
での coronal 画像であるが肩甲骨の scapula axis が
台と水平になるように背中と腰にマットをいれ患者
の頭が台に対して下がるようにし透視台を少し起こ
して撮影している（Fig.1）。上腕骨周囲支持組織は
Fig.1 仰臥位での基本肢位
上腕骨頭中心を回転中心として三次元的な動きをす
るため注意が必要である。軽度の角度のずれは再構
成機能で対応可能である。トモシンセシスの長所を
2. 対象疾患
引き出すため，仰臥位では正面中間位，外転内旋位，
外転外旋位より必要な肢位を選択して撮影している
主に肩関節痛を有する肩関節周囲炎（五十肩，腱
（Fig.2）。
板断裂，石灰沈着性腱板炎等）が対象であるが，投
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通常仰臥位での coronal 画像で棘上筋，棘下筋の
段階にわけて造影剤を注入し，それぞれで疼痛誘発
評価が可能であり，上腕二頭筋腱の評価は上腕挙上
検査，可動域測定を行なうので手袋は二重にして開
位（外転軽度内旋）にて結節間溝内の走行を追うこ
始している。
とができる（Fig.3）。肩甲下筋の評価は拘縮肩症例
など症例により難しいこともあるが，腹臥位で患肢
まず肩甲上腕関節から穿刺し肩峰下滑液包に造影
を屈曲内旋し健側に枕をあてて肩甲骨が軸位になっ
剤の流出を認めたもの（全層断裂症例）については
ていることを透視で確認して撮影している（Fig.4）。
穿刺は一回のみとしている。造影剤とキシロカイン
の割合は通常 1:1 としている。造影剤の量は GH 関
節内圧によりまちまちであるが男性 8ml，女性 6ml
4. 手技
位で SAB には男性 4ml，女性 3ml 程度にしている。
拘縮肩では GH 内の造影剤の量が必然的にやや少な
検査に先立って注射器 10ml1 本，23 Ｇカテラン針，
くなり，関節包の柔らかい患者においては抵抗なく
局麻剤（１％キシロカイン），造影剤（ウログラフィ
造影剤を注入できるが，多すぎるとトモシンセシス
ン）を準備する。肩甲上腕関節，肩峰下滑液包と 2
画像において断層厚さを薄くしてもオーバーシュー
（a）
（b）
（c）
（d）
（e）
（f）
Fig.2 6
6 歳男性　右上肢拳上障害
（a）
：単純 X 線。
（b）
：MRI。棘上筋腱内輝度変化を認める。放射線科所見では肩甲下筋腱損傷の
所見であった。
（c）
：トモシンセシス正面中間位。前方のスライスで腱板関節側断裂初期変化
が観察可能である。
（d）：トモシンセシス外転外旋位。小結節と肩甲下筋との連続が認められず。
前方スライスでは上腕二頭筋長頭腱の断裂が観察された。
（e）：トモシンセシス外転内旋位。棘下筋、小円筋の観察が可能である。
（f）：トモシンセシス軸写像肩関節。前方要素の破たんが観察できる。
（g）
（g）：トモシンセシス肩甲骨矢状断。同様に前方要素の破たんが観察できる。
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Fig.3 72 歳男性　coronal 画像で棘上筋腱の全層
断裂を確認。
上腕を外転外旋し小結節を確認してトモシ
ンセシスを施行。
LHB の代償性肥大が観察される。
全スライスで断裂がない事を確認できる。
（a）
Fig.4 7
0 歳男性　五十肩
検査台で被験者を腹臥位とし健側にマットをあてて半身の
体勢とし上肢は屈曲内旋とし透視下に肩甲骨が軸位となり
小結節が確認できたところでトモシンセシスを施行。
小結節に骨棘を認めるが肩甲骨下筋腱の断裂は認めず，前
方要素の緊張が認められる。
拘縮のため上腕骨の屈曲が制限されている。
（b）
（c）
Fig.5 74 歳男性　右肩関節痛　（a）：下垂中間位，造影剤注入直後のトモシンセシス正面像
（b）：同じ肢位で検査終了直前のトモシンセシス正面像。SSP 骨頭付着部に造影剤が流入し部分断裂が示唆される。
（c）
：MRI（eSTIR longTE）。骨頭側断裂の所見に一致
ト（artifact）が目立つようになるため多くても造影
レーションを行うと造影剤が行き渡り腱板の構造が
剤は 4ml ほどしか使用していない。pumping や二重
鮮明化してくるのでトモシンセシス撮影は検査終了
造影目的の空気の注入は画質の低下，air emboli の
直前に行っている（Fig.5）。
リスクの観点から行っていない。少量の気泡の流入
でもトモシンセシス画像では鋭敏に低輝度領域と描
出されるので注意が必要である。造影剤を注入後即
5. 使用結果
座に撮影を行うと腱板の輪郭，細かい損傷部位がう
まく映し出されないことがある。疼痛評価，各運動
疼痛の強い初期の検査としてトモシンセシスを使
領域での最終可動域を評価し可動域内でマニピュ
用することが多くなってきたため肩関節の MRI を
（a）
Fig.6 4
9 歳女性　3 ヵ月続く右肩関節痛
MRI 診断（b）では骨頭側不全断裂で
あったがトモシンセシス（a）では棘
上筋滑液包側に pooling をみとめ骨
頭側の pooling は上腕二頭筋腱内に
（b）
確認された。
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6. まとめ
施行する割合は減少してきている。このことは患者
の通院回数，医療費の軽減につながっていると思わ
れる。しかし手術症例やリハビリ開始後 2 ヵ月以上
●利点
疼痛が改善されない症例には見落としが無いよう
MRI 検査を追加するようにしている。
1.既存の肩関節造影検査が断層画像として行える
ようになり情報量が格段に向上した。
2.T-smart 機能を併用し造影剤のアーチファクト
診断の精度について，2013 年 6 月から 10 月に当
を低減することが関節造影においても有効で
院にて肩関節造影（トモシンセシス）を行い MRI
あった。
画像と比較可能な 27 人 30 肩（M20，F10），平均
3.超音波画像より広範囲を骨質の評価と同時に行
年齢 64.6（16 ～ 81 才）に関して MRI 診断をコント
うことが可能で MRI に比べ自由度の高い肢位
ロールとし，また内視鏡治療に至った 12 症例は
で評価が可能となった。既存の modality に併
鏡視所見をコントロールとし検査の精度を調べた
用することにより肩関節領域における診断精度
ところ，MRI をコントロールとする全層断裂の精
が高まるものと考えている。
度（accuracy）は単純造影 87 ％（感度 86%，特異
度 89%），トモシンセシス 83 ％（感度 86%，特異
●課題点
度 78%）で同等であったが，部分断裂では単純造
1.肩関節の複雑な解剖と 3 次元動作のため体位と
影 61％（感度 59%，特異度 100%），トモシンセシ
肢位に注意しないと読影が困難になる。そのた
ス 78%（感度 77%，特異度 100%）と判断しにくい部
めに医師自らが検査を施行し，読影にある程度
分断裂の評価に有用であった。また内視鏡所見を
の慣れが必要である。
コントロールとする精度は単純造影 78％，トモシ
ンセシス 92％であった。またトモシンセシス画像
2.リファレンス画像，3D，VR，MPR などの技
術への応用性に乏しい。
の妥当性の評価として正常，部分断裂，全層（小，
中，大断裂）の五段階に区別し２名の検者で２度読
今後症例を積み重ね内視鏡所見との比較，各撮影
影を行い妥当性の検討を行ったところ intra-rater
肢位や解剖局所における診断精度の検証を行ってい
reliability と inter-rater reliability はそれぞれ κ ＝
きたい。
0.70（p<0.05），κ ＝ 0.58（p<0.05）であった。滑膜の
不整，初期病変の判断，読影の経験の差などにより
検者間の相違が生じたものと考えている（Fig.6）。
X 線照射量について，SID12 インチフローブを
ファントム肩の表面に設置し，透視入射表面線量を
測定し照射時間より概算した。透視時間平均 98 秒
（2.3mGy），スポット撮影平均 6.2 枚（0.9mGy），ト
モシンセシス撮影 2.8 回（1.2mGy）となっており，ト
モシンセシスを用いることによって被ばく量が格段
に増えることはなく，むしろトモシンセシスを用い
て透視時間を減らすことが大切であると考えられ
た。サーバーの容量やコストのことを考えるとトモ
シンセシス撮影回数は 2 ～３回にとどめておきたい
と考えている。
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SONIALVISION safire は（株）島津製作所の商標です。
製造販売認証番号
220ABBZX00261000
据置型デジタル式汎用 X 線透視診断装置
［X 線テレビシステム SONIALVISION safire17］

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