MALATTIA CELIACA - Azienda Sanitaria Locale di Bergamo

MALATTIA CELIACA (RI0060) E VARIANTE
DERMATITE ERPETIFORME (RL0020):
I DATI DI ESENZIONE DEGLI ASSISTITI
DELL’ASL DI BERGAMO (al 31/05/2014)
SERVIZIO EPIDEMIOLOGIA AZIENDALE
DIP. PAC
ASL di BERGAMO
A cura di Alberto Zucchi
Resp. Servizio Epidem. Aziendale
INTRODUZIONE
La celiachia è un’intolleranza alimentare autoimmune permanente, scatenata in soggetti
geneticamente predisposti, dall’ingestione del glutine (Meresse B, Malamut G, Cerf-Bensussan N.
Celiac disease: an immunological jigsaw. Immunity. 2012; 36:907-19.).
I celiaci reagiscono all’introduzione di alimenti ricchi di glutine, un termine utilizzato genericamente per
indicare alcune proteine specifiche del grano, dell’orzo e di altri cereali, come la gliadina. Queste
proteine sono contenute nella pasta, nel pane, nei biscotti e causano una risposta immunitaria
abnorme a livello intestinale, determinata dall’incapacità di digerirle e assorbirle.
La predisposizione genetica della celiachia consiste nella presenza nel corredo genetico degli alleli
DQ2 e/o DQ8 del sistema di istocompatibilità di seconda classe (HLA). La presenza di almeno una
delle molecole codificate da questi alleli, sulla superficie delle cellule presentanti l’antigene, è la
condizione necessaria, ma non sufficiente, per sviluppare la MC. Infatti, solo il 30% della popolazione
mondiale che presenta tali alleli sviluppa, prima o poi, la MC ed è ormai accertato che altri fattori
ambientali sono necessari affinché la celiachia si manifesti clinicamente (Qiao SW, Sollid LM,
Blumberg RS. Antigen presentation in celiac disease. Curr Opinion Immunol. 2009; 21: 111-7.). Tra i
fattori concomitanti, nella patogenesi della MC, è stato ipotizzato che possano avere un ruolo le
infezioni intestinali, l’epoca di introduzione del glutine durante il divezzamento e lo sviluppo di
particolari ceppi nella flora batterica intestinale. Tutte queste condizioni da una parte aumentano la
permeabilità intestinale, permettendo l’ingresso dei peptidi della gliadina nella mucosa intestinale,
dall’altra attivano uno stato infiammatorio della mucosa stessa che viene poi potenziato nei soggetti
DQ2/DQ8 positivi (Kupfer SS, Jabri B. Pathophysiology of celiac disease. Gastrointest Endosc Clin N
Am. 2012; 22: 639-60.). La predisposizione genetica è uno degli eventi chiave nella patogenesi della
MC, infatti, solo le molecole HLA codificate dagli alleli DQ2/DQ8 sono in grado di alloggiare nella
propria tasca i peptidi della gliadina e quindi presentarli ai linfociti T, che sono le cellule effettrici della
risposta immunitaria. La risposta immunitaria genera una infiammazione cronica, danneggia i tessuti
dell’intestino tenue e porta alla scomparsa dei villi intestinali, importanti per l’assorbimento di altri
nutrienti (Sollid LM, Jabri B. Triggers and drivers of autoimmunity: lessons from coeliac disease. Nat
Rev Immunol. 2013; 13: 294-302. Maiuri L, Ciacci C, Ricciardelli I, Vacca L, Raia V, Auricchio S,
Picard J, Osman M, Quaratino S, Londei M. Association between innate response to gliadin and
activation of pathogenic T cells in coeliac disease. Lancet. 2003; 362: 30-7.).
Un celiaco quindi, oltre al danno diretto, subisce un consistente danno indiretto perché non è in grado
di assorbire sostanze nutritive e quindi rischia la malnutrizione. Dato il meccanismo con cui si sviluppa,
la celiachia è quindi una malattia autoimmunitaria. Se non è diagnosticata tempestivamente e trattata
in modo adeguato, la celiachia può determinare conseguenze importanti sullo stato di salute delle
persone colpite (Tio M, Cox MR, Eslick GD. Meta-analysis: coeliac disease and the risk of all-cause
mortality, any malignancy and lymphoid malignancy. Aliment Pharmacol Ther. 2012, 35: 501-512).
Le persone celiache tendono anche a sviluppare altre condizioni e malattie autoimmuni, come la
dermatite herpetiforme, la tiroidite autoimmune, il lupus sistemico eritematoso, il diabete di tipo 1,
malattie del fegato, malattie vascolari, artrite reumatoide, la sindrome di Sjögren.
EPIDEMIOLOGIA GENERALE
La celiachia è una malattia nota da molti anni, ma solo in tempi recenti viene riconosciuta come un
problema piuttosto comune, e quindi riceve una maggiore attenzione anche da parte dei produttori di
alimenti e dei ristoratori.
La stima della prevalenza della celiachia, a livello mondiale, è dell’1%. Secondo recenti studi
americani, la malattia è ampiamente sottostimata negli Stati Uniti, dove interessa una persona su 133.
La diagnosi invece viene effettuata mediamente solo sul 3% dei malati. Ci sarebbero quindi più di due
milioni di celiaci non diagnosticati nei soli Stati Uniti (Kang JY, Kang AH, Green A, Gwee KA, Ho KY.
Systematic review: worldwide variation in the frequency of coeliac disease and changes over time.
Aliment Pharmacol Ther. 2013 Aug;38(3):226-45). Tra le persone che hanno un parente di primo
grado celiaco, la percentuale sale moltissimo, con una incidenza della malattia di 1 caso su 22
persone. Studi epidemiologici recenti stanno rilevando la presenza notevole di celiachia anche in aree
del mondo nelle quali non si riteneva fosse molto presente, dall’Africa al Sudamerica e all’Asia.
In Europa, la celiachia sarebbe la più comune malattia di origine genetica (Mustalahti K, Catassi C,
Reunanen A, Fabiani E, Heier M, McMillan S, Murray L, Metzger MH, Gasparin M, Bravi E, Mäki M;
Coeliac EU Cluster, Project Epidemiology. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a
centralized, international mass screening project. Ann Med. 2010; 42: 587-95.). In Italia, ad esempio,
probabilmente anche in seguito all’elevato consumo di pasta, la stima del National institute of diabetes
and digestive and kidney diseases americano è di un caso su 250. Secondo l’Associazione italiana
celiachia (Aic), invece, l’incidenza di questa intolleranza in Italia si aggira su un caso ogni 100-150
persone. I celiaci quindi potrebbero essere circa 400 mila, ma ne sono stati diagnosticati solo 35 mila.
Ogni anno, sostiene sempre l’Aic, vengono effettuate cinque mila nuove diagnosi ed ogni anno
nascono 2.800 nuovi celiaci, con un incremento annuo del 9%.
Gli studi recenti che hanno affrontato la distribuzione e la frequenza della celiachia nella popolazione
dimostrano che l’epidemiologia in questi ultimi anni è cambiata, passando da una predominanza di
forme cliniche, caratterizzate da sintomi e segni gastro-intestinali (diarrea, vomito, addome globoso e
scarso accrescimento) alle cosiddette forme “atipiche”, contraddistinte da anemia, epatopatie e/o
malattie autoimmuni ((Kang JY, Kang AH, Green A, Gwee KA, Ho KY. Systematic review: worldwide
variation in the frequency of coeliac disease and changes over time. Aliment Pharmacol Ther. 2013
Aug;38(3):226-45).). La maggiore consapevolezza e conoscenza della celiachia da parte dei medici,
l’aumento della sensibilità della collettività e l’introduzione, nella pratica clinica routinaria, del dosaggio
degli EMA e degli anticorpi anti-TG2, hanno aumentato il numero di diagnosi anche in soggetti celiaci
pauci/asintomatici.
I DATI EPIDEMIOLOGICI NAZIONALI E REGIONALI
Il Decreto Ministeriale 279 del 18 maggio 2001 istituisce una Rete Nazionale di Presidi accreditati e di
Centri di riferimento interregionali per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la terapia delle
malattie rare al fine di tutelarne i soggetti affetti e garantire loro l’esenzione delle spese per le relative
prestazioni sanitarie. Tali strutture, individuate sulla base dell’esperienza diagnostica, terapeutica e
sulla base delle dotazioni strutturali e strumentali, offrono un servizio di diagnosi mediante l’adozione
di specifici protocolli concordati e gestiscono il flusso dei dati epidemiologici ai fini del coordinamento
della rete, ciascuno per il bacino territoriale di competenza. La Regione Lombardia, con DGR
VII/08884 del 20/01/2009, ha individuato in tutti i centri della rete delle malattie rare la possibilità di
diagnosi. La certificazione per l’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria è consentitaa tutte
le strutture abilitate al rilascio delle certificazioni per le patologie croniche ed invalidanti di cui ai D.D.
M.M. 329/1999 e 296/2001.
La celiachia è l’intolleranza alimentare più frequente negli esseri umani con una prevalenza stimata
intorno all’1%, considerando sia la fascia degli adulti sia quella dei bambini. In passato, in particolare,
si riteneva che la celiachia fosse una patologia pressoché esclusiva dell’età pediatrica, mentre oggi è
stata dimostrata un’aumentata incidenza dopo i 50 anni, con un terzo dei soggetti diagnosticati oltre i
65 anni (Catherine Dubè et al, The prevalence of celiac disease in average-risk and at-risk Western
European populations: A systematic review, Gastroenterology, Volume 128, Issue 4, Supplement 1 ,
Pages S57-S67, April 2005. Shadi Rashtak, Joseph A. Murray, Celiac disease in the elderly,
Gastroenterol Clin North Am.2009 September; 38(3): 433–446).
I celiaci che in Italia si sono sottoposti ai test e che sono risultati positivi alla diagnosi di celiachia (dato
al 2012 - Relazione annuale al Parlamento sulla celiachia. De Stefano S., Silano M. –Min Salute, ISS)
sono 148.662 (Tabella 1), circa un quarto di quelli stimati se si considera che, come detto, la
prevalenza di questa malattia si aggira intorno all’1%. La prevalenza maggiore, sull’intero corpus dati
nazionale, appare proprio quella lombarda.
La tabella 2 esplora in dettaglio maggiore le regioni del Nord Italia, presentando anche i relativi tassi
grezzi.
Tabella 1 - Celiaci anno 2012
Regione
Abruzzo
Basilicata
Calabria
Campania
Emilia Romagna
Friuli Venezia Giulia
Lazio
Liguria
Lombardia
Marche
Molise
P.A. Bolzano
P.A. Trento
Piemonte
Puglia
Sardegna
Sicilia
Toscana
Umbria
Valle D’Aosta
Veneto
Totale
CELIACI
3.646
786
5.024
14.266
12.082
2.743
14.755
3.989
25.236
2.824
676
1.107
1.638
10.184
9.434
5.256
12.357
11.405
2.015
378
8.861
148.662
% su totale nazionale
2,5
0,5
3,4
9,6
8,1
1,8
9,9
2,7
17,0
1,9
0,5
0,7
1,1
6,9
6,3
3,5
8,3
7,7
1,4
0,3
6,0
Tabella 2 - Celiaci Regioni del Nord
REGIONE
CELIACI
2012
12.082
POPOLAZIONE
RESIDENTE
4.395.569
Tasso per 10.000
res.
27,49
2.743
1.234.079
22,23
3.989
25.236
1.615.986
9.826.141
24,68
25,68
MARCHE
TRENTINO
ALTO ADIGE
2.824
2.745
1.559.542
1.028.260
18,11
26,70
PIEMONTE
10.184
4.446.230
22,90
378
127.866
29,56
8.861
4.912.438
18,04
69.042
29.146.111
23,69
EMILIA
ROMAGNA
FRIULI
VENEZIA
GIULIA
LIGURIA
LOMBARDIA
VALLE
D’AOSTA
VENETO
TOTALE
REGIONI DEL
NORD
E’ pertanto parso interessante, alla luce di questi dati generali, effettuare una valutazione preliminare,
finalizzata ad una stima specifica del fenomeno in provincia di Bergamo, attraverso l’Archivio
Esenzioni per Patologia dell’ASL di Bergamo. L’utilizzo della base dati delle Esenzioni per patologia è
comunemente accettato per patologie in cui vi sia ragionevole certezza che ad ogni diagnosi segua la
relativa esenzione. Le esenzioni tracciate sono state le seguenti: Malattia Celiaca (RI0060) e Variante
Dermatite Erpetiforme (Rl0020).
I DATI DI ESENZIONE DELLA ASL DI BERGAMO
MALATTIA CELIACA (RI0060) E VARIANTE DERMATITE ERPETIFORME (RL0020)
Tabella 3. Quantificazione delle Esenzioni per m_celiaca
rispetto al totale delle esenzioni
N.casi
Altre esenzioni
Malattia celiaca
Variante Dermatite Erpet.
Totale
Percent
840.600
99,5
4.215
,5
123
,0
844.938
100,0
Tabella 4. Esenzioni per m_celiaca e sesso
Malattia celiaca
N.casi
GENERE
Variante Dermatite Erpet.
Column N %
N.casi
Column N %
Totale
N.casi
Column N %
M
1.321
31,3%
76
61,8%
1.397
32,2%
F
2.894
68,7%
47
38,2%
2.941
67,8%
Totale
4.215
100,0%
123
100,0%
4.338
100,0%
Queste numerosità si traducono in prevalenze rispettivamente pari a 2,62 per 1.000 (maschi), 5,35 per
1.000 (femmine), 4,00 per 1.000 (complessiva).
La prevalenza provinciale appare dunque molto superiore alla prevalenza media regionale lombarda
(cfr. tab. 2 Regione Lombardia 2,57 per 1.000)
Tabella 5.
m_celiaca
Distribuzione per
età
Malattia celiaca
N.casi
Variante Dermatite Erpet.
Column N %
N.casi
Totale
Column N %
N.casi
Column N %
Classi di
0-4
61
1,4%
0
,0%
61
1,4%
età
5-9
285
6,8%
1
,8%
286
6,6%
10-14
410
9,7%
0
,0%
410
9,5%
15-19
340
8,1%
2
1,6%
342
7,9%
20-24
296
7,0%
2
1,6%
298
6,9%
25-29
282
6,7%
5
4,1%
287
6,6%
30-34
303
7,2%
10
8,1%
313
7,2%
35-39
362
8,6%
20
16,3%
382
8,8%
40-44
462
11,0%
16
13,0%
478
11,0%
45-49
434
10,3%
18
14,6%
452
10,4%
50-54
321
7,6%
11
8,9%
332
7,7%
55-59
215
5,1%
8
6,5%
223
5,1%
60-64
147
3,5%
8
6,5%
155
3,6%
65-69
112
2,7%
8
6,5%
120
2,8%
70-74
88
2,1%
8
6,5%
96
2,2%
75-79
56
1,3%
2
1,6%
58
1,3%
80-84
24
,6%
2
1,6%
26
,6%
85-89
14
,3%
2
1,6%
16
,4%
3
,1%
0
,0%
3
,1%
4.215
100,0%
123
100,0%
4.338
100,0%
90+
Totale
Grafico 1. Distribuzione esenzioni m.celiaca per età (comprensive di Dermatite Erpetiforme)
Grafico 2. Esenzioni M. Celiaca per età e genere
La tabella n.5 ed il grafico n. 1 evidenziano una distribuzione per età di tipo bimodale, con cuspidi
rispettivamente presenti tra 8 e 11 anni e intorno ai 40-45 anni. Tale bimodalità è presente in entrambi
i generi (cfr grafico 2).
IL TERRITORIO BERGAMASCO: ESENZIONI PER MALATTIA CELIACA E DISTRETTO DI
RESIDENZA
Le tabelle che seguono mostrano la distribuzione dei casi sul territorio della ASL di Bergamo, in base
alla residenza dei pazienti con esenzione per celiachia.
Tabella 6. Esenzioni per m_celiaca E
DISTRETTO DI RESIDENZA
m_celiaca
Malattia celiaca
N.casi
distretto
ASSISTITI NON
Variante Dermatite Erpet.
Column N %
N.casi
Totale
Column N %
N.casi
Column N %
37
,9%
1
,8%
38
,9%
01-Bergamo
575
13,6%
18
14,6%
593
13,7%
02-Dalmine
612
14,5%
15
12,2%
627
14,5%
03-Seriate
326
7,7%
14
11,4%
340
7,8%
04-Grumello
192
4,6%
7
5,7%
199
4,6%
05-Valle Cavallina
169
4,0%
3
2,4%
172
4,0%
06-Monte Bronzone-Basso
122
2,9%
1
,8%
123
2,8%
69
1,6%
2
1,6%
71
1,6%
08-Valle Seriana
385
9,1%
22
17,9%
407
9,4%
09-Valle Seriana Sup e Val
187
4,4%
5
4,1%
192
4,4%
10-Valle Brembana
112
2,7%
4
3,3%
116
2,7%
11-Valle Imagna e Villa
169
4,0%
6
4,9%
175
4,0%
12-Isola Bergamasca
502
11,9%
11
8,9%
513
11,8%
13-Treviglio
446
10,6%
5
4,1%
451
10,4%
14-Romano di Lombardia
312
7,4%
9
7,3%
321
7,4%
4.215
100,0%
123
100,0%
4.338
100,0%
RESIDENTI
Sebino
07-Alto Sebino
di Scalve
Almè
Totale
Tabella 7. Tasso esenzioni per Distretto e genere
(tasso *1.000res)
01-Bergamo
02-Dalmine
03-Seriate
Maschi
Femmine
Totale
2,59
2,87
3,26
5,20
5,83
5,64
3,98
4,35
4,46
04-Grumello
05-Valle Cavallina
2,63
1,78
5,57
4,65
4,10
3,21
06-Monte Bronzone-Basso Sebino
07-Alto Sebino
2,56
1,70
5,61
3,10
4,08
2,42
08-Valle Seriana
09-Valle Seriana Sup e Val di Scalve
2,82
3,86
5,35
6,00
4,10
4,94
10-Valle Brembana
11-Valle Imagna e Villa Almè
2,30
2,21
4,09
5,43
3,20
3,85
12-Isola Bergamasca
13-Treviglio
2,36
2,76
5,41
5,45
3,89
4,11
14-Romano di Lombardia
2,24
5,53
3,87
PROVINCIA
2,62
5,35
4,00
PROVINCIA
14-Rom ano di Lombardia
13-Treviglio
12-Is ola Bergam as ca
11-Valle Imagna e Villa Almè
10-Valle Brembana
09-Valle Seriana Sup e Val di Scalve
tot_celiachia_tx1000
08-Valle Seriana
F_celiachia_tx1000
07-Alto Sebino
M_celiachia_tx1000
06-Monte Bronzone-Bas so Sebino
05-Valle Cavallina
04-Grumello
03-Seriate
02-Dalmine
01-Bergam o
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
Grafico 3. Prevalenza esenzioni (per 1.000 res.) per celiachia e Distretto; totale e per genere. Le linee
verticali individuano il tasso medio provinciale per genere e complessivo.
Mappa 1. Tassi di esenzione per celiachia su base comunale (per 1.000 residenti); quintili della
distribuzione
Le tabelle 6 e 7 e la mappa n.1 evidenziano una certa eterogeneità territoriale nella distribuzione delle
esenzioni sulla base della residenza del paziente. I territori a maggior prevalenza appaiono essere la
Valle Seriana (in particolare l’ambito della Valle Seriana Superiore e l’ambito di Seriate) ed il distretto
di Dalmine.
CONCLUSIONI
Dall’analisi dei dati di esenzione patologia-specifici elaborati nel presente lavoro emerge una
prevalenza della malattia celiaca in provincia di Bergamo notevolmente elevata, sia rispetto agli indici
nazionali, sia rispetto alle stime regionali. Si rileva, inoltre, una significativa maggior prevalenza nelle
femmine rispetto ai maschi.
L’analisi territoriale mostra tassi di prevalenza eterogenei per distretto e per comune. In particolare,
appaiono superiori alla media provinciale i territori afferenti agli ambiti della Valle Seriana Superiore, di
Seriate e di Dalmine. Appare tuttavia difficile attribuire un particolare significato epidemiologico a
questa distribuzione sul territorio senza ulteriori approfondimenti.

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