Asma bronchiale acuto inquadramento e gestione in emergenza urgenza Luca Enrico Beringheli A.S.L. 3 Genovese P.S. Ponente Introduzione Patologia comune 2\10% di accessi in p.s. Incidenza in aumento Esordio frequente 1°decade di vita Classi sociali meno abbienti Prevalenza sesso maschile;tale rapporto tende ad invertirsi dopo la seconda decade FISIOPATOLOGIA TRANSITORIA OSTRUZIONE DELL VIE AEREE DA IPERATTIVITA’ BRONCHIALE CHE RISPONDONO A STIMOLI VARI E CHE AGISCONO CON 1)MECCANSMO IMMUNOLOGICO IGE MEDIATO (ATTIVAZIONE MASTCELLS DEGRANULAZIONE E LIBERAZIONE DI ISTAMINA E SEROTONINA LEUCOTRIENI PGE TXA) FISIOPATOLOGIA 2)AZIONE IRRITANTE DIRETTA (ESPOSIZIONE AD ALLERGENI NOTI INFEZIONI RESPIRATORIE VIRALI,ARIA FREDDA E SECCA,PROFUMI E ODORI INTENSI POLVERI GAS VAPORI IRRITANTI FARMACI ASA FANS B BLOCCANTI ESERCIZIO FISICO EMOZIONI RISO TOSSE MRGE FISIOPATOLOGIA L’OSTRUZIONE E’ DETERMINATA DA SPASMO DELLE FIBROCELLULE MUSCOLARI LISCIE IPERSECREZIONE MUCOSA EDEMA FLOGISTICO RILASCIATO DAI MEDIATORI FISIOPATOLOGIA L’IPERATTIVITA’ BRONCHIALE E’ DOVUTA A : AUMENTO TONO VAGALE DI BASE ED A ADRENERGICO CON DIMINUZIONE DI ATTIVITA’ B ADRENERGICA IPERTROFIA DELLE FIBROCELLULE MUSCOLARI >MASTCELLS AUMENTATA ESPOSIZIONE RECETTORI SUPERFICIALI SUB EPITELIALI FISIOPATOLOGIA AUMENTATE RESISTENZE BRONCHIALI RIDUZIONE FEV1(VOLUME ESPIRATORIO FORZATO A I SECONDO RIDUZIONE PEF (PICCO ESPIRATORIODI FLUSSO) FISIOPATOLOGIA RIDUZIONE RITORNO VENOSO E DELLA GITTATA CARDIACA AUMENTO DEL LAVORO RESPIRATORIO IPOSSIEMIA FATICA ED IPERCAPNIA CLINICA DISPNEA ESPIRATORIA ,TOSSE FISCHI E SIBILI COMPARSA DOPO SFORZO ,A RIPOSO ,NEL SONNO OD IN PRESENZA DI ALLERGENI O IN CORSO DI ACUTIZZAZIONE BPCO UTILIZZO MUSCOLATURA ACCESSORIA RIENTRAMENTI INTERCOSTALI DECUBITO OBBLIGATO TACHICARDIA FISCHI E SIBILI ESPIRATORI O SILENZIO RESPIRATORIO PUNTI CHIAVE Accoglimento immediato in P.s. e valutazione della gravità della crisi ,identificazione e trattamento immediato delle situazioni di periarresto respiratorio o con ipotensione ,alterazioni della coscienza e segni di esaurimento muscolare Valutazione e trattamento delle crisi severe con monitoraggio continuo e trattamento successivo in base alla risposta alla terapia Diagnosi differenziale e individuazione ev pnx Valutazione trattamento e dimissione protetta dei casi lievi e moderati con risposta terapeutica adeguata triage della dispnea Apnea ,fr <10>34 min tirage o cornage ,cianosi ,difficoltà a parlare ,ipotensione o shock,bradi \tachiaritmie,alterazione stato coscienza ,sat <86 ROSSO Tachipnea 25\34,ortopnea obbligata rumori respiratori udibili dolore toracico GIALLO Il resto VERDE Valutazione primaria ABCDE AMPLE Scala di Kelly Scala di Kelly 1 sveglio esegue tre ordini complessi 2 sveglio esegue due ordini semplici 3sonnolento ma risvegliabile al comando semplice 4sonnolento ordini semplici con vigorosi comandi 5 comatoso senza alterazioni t.e. 6comatoso con alterazione t.e. Cause di Insufficienza Respiratoria Acuta Polmoni Normali Sovradosaggio sedativi , Malattie Cerebrovascolari , Infezioni , Tumori , Sindrome di Guillan – Barrè , Miastenia grave , S.L.A. , Aminoglicosidi , Esteri Organofosforici , Miositi , Ostruzione vie aeree sup. , Apnee notturne , Ipertrofia tonsillare Patologie Polmonari Asma , Bronchite cronica , Enfisema , Fibrosi , Edema acuto diffuso , P.N.X. , Versamento pleurico , Polmonite , Ostruzione vie aeree , Edema polmonare , A.R.D.S. , T.E.P. Inquadramento gravita’ della crisi Segni di arresto respiratorio imminente Kelly 3,silent chest,sforzi respiratori inefficaci cianosi,esaurimento muscolare ,movimenti toracici paradossi,gasping fc >150 o <40 pas<90 Crisi severa :incapacità a terminare le frasi senza prendere fiato tachipnea> 30 tachicardia >120,sudorazione profusa agitazione riduzione della vigilanza broncospasmo +++pef <50 aumento pco2 Crisi moderata :eloquio difficoltoso pef 50\75 broncospasmo ++pco2 normale Crisi lieve:broncospasmo +pef>75 pco2 ridotta Valutazione primaria Risposta stimoli ,posizione ortopnoica obbligata ,pervietà vie aeree,ossigenazione ,monitoraggio spo2 emogasanalisi ,se spo2 < 90 somministrare ossigeno Valutazione circolo parametri vitali monitoraggio pa e ritmo cardiaco accesso venoso periferico e prelievi ematici Valutare sensorio con scala di kelly Se disponibile eseguire PEF (picco espiratorio di flusso Anamnesi e obiettivita’ mirate Asma acuto valutazione crisi Periarresto respiratorio: adrenalina 0,3\0,5 s.c. allertare rianimatore I.O.T. Attacco grave rx torace se sospetto pnx egc ematochimici o2 terapia con maschera di venturi 4\6 l min 40\60 % fio2,mantenere saturazione >95 ,salbutamolo 5 mg aereosol ripetibile dopo 30’ metilprednisolone 125x2 Asma acuto terapia In caso di mancata risposta salbutamolo 100mg in fis 100 in 20minuti seguiti da infusione 5mcg\kg\min ev ,ipatropio 500mcg ogni 4 ore ev mgso4 ev in paz in terapia b bloccante atropina idratazione e correzione ev squilibri elettrolitici Controllo ega a 30 min risposta non adeguata allerta rianimatore per IOT risposta adeguata prosegue terapia ricovero Asma acuto terapia Attacco moderato salbutamolo 5mg per aereosol metilprednisolone Risposta inadeguata tratta come attacco severo Risposta adeguata accertamenti mirati osservazione 3\6 ore Se o.k. Terapia domiciliare e controllo specialistico a breve Attacco lieve salbutamolo +-steroide osservazione per almeno due ore dimissione e controllo specialistico a breve Caso clinico 24 anni maschio giunge al p.s. per dispnea acutea ed insuff respiratoria insorte da pochi minuti dopo assunzione 1c di asa Tachipnea,pallore,attivazione muscoli accessori Fc 115 fr 35 triage giallo Anamnesi paz asmatico noto gia’ un episodi di asma severo in occasione di assunzione di asa ,riassunto in quanto il paz non conosceva il nome commerciale diverso Caso clinico Pa 120\60 fc 110 fr 35 sat in aria libera 89 kelly 2 eo. Sibili sparsi su tutto l’ambito Ecg tachicardia sinusale Terapia con b stimolanti e steroide rivalutazione a 6 ore sat 98 e dimesso Grazie per l’attenzione
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