IperIpoG

CRITICITÀ E BISOGNI
DELLA PERSONA
CON DIABETE NEL
SETTING ASSISTENZIALE
DELLA MEDICINA
D’URGENZA
IperIpoG
Valeria Manicardi
Direttore Unità Internistica Multidisciplinare
BOLOGNA 9 giugno
DI ABETE IN OSPEDALE
TEMA A LUNGO TRASCURATO ANCHE SE ASSORBE LA
MAGGIOR QUOTA DI RISORSE DEDICATE AL DIABETE
In ospedale il diabete costituisce una realtà trasversale a tutti i reparti: è
presente in almeno un paziente su quattro in area medica (st.FADOI) e in
un paziente su tre in terapia intensiva/aree Critiche e nelle rianimazioni
Il ricovero ospedaliero è dovuto
-
sia ad eventi metabolici acuti legati alla malattia (iperglicemia,
iperosmolarità, chetoacidosi o ipoglicemie), (3,5%)
- ma più frequentemente ad eventi acuti che richiedono un ricovero urgente
(ictus, infarto miocardico, infezioni, frattura o trauma) o
- ad interventi chirurgici in elezione
I tempi di degenza sono in media più lunghi a parità di patologia
Tema inserito nel Piano Nazionale Diabete nelle Aree di miglioramento
L’iperglicemia è un indicatore prognostico negativo in qualunque setting
assistenziale
100%
6,6
90%
80%
25,3
70%
60%
18,8
Farmaci per il diabete
50%
Altri farmaci
40%
Prestazioni ambulatoriali
30%
20%
Ospedalizzazioni
49,3
10%
0%
Costi
In RER la ripartizione della spesa è diversa :
21,1 - Farmaci
14,8 - Specialistica
63, 1 - Ospedalizzazioni
3
Regione
Emilia -Romagna
Anno 2007
Agenzia sanitaria e sociale regionale
POPOLAZIONE ADULTA (>= 35 ANNI) CON
DIABETE IN TRATTAMENTO, E-R (2005-2012)
300.000
250.000
200.000
240.606
225.087 233.682
216.130
200.627 203.859 202.530 205.575
+ 19,5% in 5 anni
150.000
100.000
50.000
0
2005
2006
(§)
2007
2008
2009
2010
2011
Ricoveri
2012
% su popolazione con diabete
30
28
27,6
27,0
27,4
27,4
26,8
26,5
26
25,8
24
24,0
22
20
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
ISS
Ricoveri per Complicanze Acute
Acute
Diabetic
Complication
3,5 %
- 51,1 %
•
Riduzione dei Ricoveri per Complicanze acute (3,5% del totale dei ricoveri in
Diabetici : Chetoacidosi, Coma iperosmolare, Coma Ipoglicemico ) in 10 anni è
del 51,1% e del 28,9% di tutti i ricoveri.
•
Ridurre del 10% i ricoveri significa risparmiare oltre 60 mln di €.
RICOVERI E COMPLICANZE
FRATTURA DI FEMORE E DIABETE,
ANNI 2006- 2009
indicatori, anno 2008, OR
Intervento entro
48 ore dalla
Frattura
0,891
1,011
Tasso di ospedalizzazione standardizato
Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria
Regionale di cui il’63% per i ricoveri ospedalieri
5,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Deceduto entro 30
gg dall'intervento
1,017
1,442
Agenzia sanitaria e sociale regionale
diabetico
non diabetico
4,0
r
ca
di
ia
at
op
ica
m
e
h
isc
om
sc
n
pe
so
rd
ca
o
iac
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e
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li
na
re
itm
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m
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pl
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e
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to
ar
i
io
er
nf
re
o
ur
ne
tia
pa
m
co
a
am
p
io
az
ut
ni
I diabetici hanno un rischio aumentato di non essere operati entro 2 gg dalla
frattura, ed una aumentata mortalità
L’applicazione di un Protocollo di trattamento Insulinico intensivo per
l’Iperglicemia permette di non ritardare i tempi e di portare in Sala Op un p.
più stabile
Iperglicemia: FATTORE INDIPENDENTE
di prognosi infausta nell’IMA
S.CAPES, Metanalisi di Lancet 2000
14 studi clinici dal 1968 al 2000 (esaminati 168 studi)
Iperglicemia nell’IMA: Indicatore indipendente
 di mortalità nella fase acuta
 di comparsa di Scompenso Cardiaco
 sia in Diabetici che in Non Diabetici
Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità
intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA
Capes SE,Metanalisi 14 studi, Lancet 2000; 355: 773– 78
Non diabetici
1989
Diabetici
G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989.
GLICEMIA ALL’INGRESSO E A 24 ORE NELLA SCA (2005-2010)
E MORTALITÀ INTRAOSPEDALERA :
A 24 ORE E MORTALITÀ
SCA: 523 pazienti
Di cui 28,5% Diabetici
6,1% Diab non Noti
Iperglicemia : Indicatore indipendente
di peggiore prognosi
Target Glicemici:
The central goals were to identify
ragionevoli
, glycemic targets
reasonable, achievable,
and safe
raggiungibili,
sicuri
PROGETTO In-Patients di AMD :
Indagine nei centri ospedalieri italiani:
report questionari
DEU
CARDIOLOGIA
100
90
Internisti : Progetto Trialogue
80
70
60
%
50
40
38,5
29,5
30
20
13,8
17,6
10
0
> 180 mg/dl
> 200 mg/dl
> 250 mg/dl
> 300 mg/dl
Risposta
0,2
0,4
> 500 mg/dl
NK
A quali livelli di Glicemia nel paziente con SCA viene iniziata
la terapia insulinica endovenosa ?
1.
> 180 mg/dl
2.
> 200 mg/dl
3.
> 250 mg/dl
4.
> 300 mg/dl
5.
Non viene utilizzata Insulina ev, ma Insulina sc al bisogno
LG ADA
2014
16
20092010
Quali Algoritmi ?
 Gli algoritmi vanno condivisi e validati nel proprio
contesto assistenziale
 Devono essere semplici e sicuri
 A gestione Infermieristica
3.1.1 - ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico
in CORSO di IPERGLICEMIA per 48/72 ore
1° via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una
concentrazione di
1 ml. = 1 U.I. di INSULINA
2° via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione
(30 - 60 cc/h)
SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione
SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione
SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione
SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione
5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev
4 cc /h.
3 cc/h
2,5 cc/h
SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GI + K in 2via
SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione
1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )
SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione
1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)
SE GLIC. <= 110
STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)
SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE
+ STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa)
SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e
controllo stik ogni ora)
•
CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4
ore, se glicemie stabili
• Quando 3 glic successive sono => 140 < 180  embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o
NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.
Questionario – Q13 (%)
In caso di ipoglicemia sintomatica con paziente vigile
(n=660)
1.
2.
3.
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
4.
viene chiamato il medico di guardia
viene chiamato lo specialista diabetologo
si corregge l’ipoglicemia e si informa il medico di
reparto
si corregge l’ipoglicemia seguendo la regola del
15 (15 gr di CHO e controllo della glicemia dopo
15 minuti, da ripetere fino ad ottenere una
glicemia > a 100 mg/dl)
46,5
39,9
10,1
0
1
2
3
4
Risposta
Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)
2,6
0,9
multipla
NK
PT03 DI TRATTAMENTO PER GRAVE IPOGLICEMIA O COMA IPOGLICEMICO
Si definisce IPOGLICEMIA un valore Glicemico < a 70 mg/dl.
GLICEMIA < 70 MG/DL O SINTOMATICA
Se il paziente è vigile
•Somministrare acqua e zucchero per os (15 gr – Regola del 15)
•Controllare la glicemia ogni 2 – 3 ore
•Non somministrare la terapia insulina o ipoglicemizzante
Se il paziente è in coma o in stato confusionale
•Glucosata al 33% per alcune ore, poi al 10% per 24-48 ore
•Alimentarlo con bevande zuccherate non appena possibile
•Il GLUCAGONE (1 fl im / ev) non è un farmaco da emergenza ospedaliera
Glic. 100mg/dl
Glic. 65 mg/dl
Glic. 55 mg/dl
Glic. 50 mg/dl
GERARCHIA DELLA RISPOSTA ALLA IPOGLICEMIA
-
NORMALE
-
CONTROREGOLAZIONE (Glucagone, Adrenalina)
-
SINTOMI (tremori, sudorazione, fame,tachicardia, PA elevata )
-
DISTURBI COGNITIVI ( irritabilità, confusione mentale, coma)
CATAGLICEMIA: rapida discesa della glicemia (es. da 280 a 150) senza oggettiva ipoglicemia, ma con gli
stessi sintomi ( frequente nei diabetici in ter insulinica)
RACCOMANDAZIONI PRATICHE:
IPERGLICEMIA GRAVE: non far scendere mai le glicemia troppo rapidamente: rischio di
iperaggregazione piastrinica + vasocostrizione = EMBOLIA / Non alimentare il paziente per almeno 48 ore
e riprendere con gradualità
IPOGLICEMIA GRAVE: mantenere infusione di glucosio per almeno 24-48 ore per correggere
rapidamente e completamente la neuroglicopenia
GLICEMIE MEDIE NEI PRIMI 5 GIORNI DI RICOVERO,
IN MEDICINA D’URGENZA CON DIVERSI TIPI DI TRATTAMENTO
Penfold S Q J Med 2008; 101:87–90
Ricoveri ospedalieri per effetti avversi
di farmaci in soggetti di età > 65 a.
Budnitz DS N Engl J Med 2011;365:2002-12.
Rischio Clinico ed Insulina
International Journal of Q in Heath care , 2001
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Org. (JCAHO) ha identificato i 5 Farmaci a più alto
rischio di errore nella somministrazione che possono
compromettere la sicurezza del paziente :
Safety
1 – INSULINA  Fonti principali di errore :
2 – Oppiacei e narcotici
3 – Fosfato di Potassio
4 – Eparina sodica
5 – Cloruro di Sodio
Strategie per evitare errori:
- Ter informatizzata
- checklists
- Adozione di Protocolli scritti
- comunicazione adeguata in dimissione
23
Revisione 2013
3.1.1 - ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico
in CORSO di IPERGLICEMIA per 48/72 ore
1° via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una
concentrazione di
1 ml. = 1 U.I. di INSULINA
2° via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione
(30 - 60 cc/h)
SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione
SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione
SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione
SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione
5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev
4 cc /h.
3 cc/h
2,5 cc/h
SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GI + K in 2via
SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione
1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )
SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione
1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)
SE GLIC. <= 110
STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)
SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE
+ STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa)
SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e
controllo stik ogni ora)
•
CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4
ore, se glicemie stabili
• Quando 3 glic successive sono => 140 < 180  embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o
NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.
Protocollo semplificato :
Algoritmo per l’iperglicemia
Vantaggi:
•
Criticità:
Infusione in pompa siringa :1cc = 1 U
•
Algoritmo semplice
•
Sicurezza: stop insulina a 110 mg/dl
•
Protocollo unico per tutti i tipi di
pazienti in area critica e degenza
Monitoraggio
Glicemico
biorario per 12 ore, poi ogni 4 h
• la Glicemia è l’unico parametro
vitale
non
presente
sui
monitor multiparametrici
•
Protocollo semplificato :
Semplice – Sicuro – a gestione infermieristica
28
Protocollo
Ospedale di Montecchio
Unità Internistica
Multidisciplinare
Pagina 1di 1
Variazioni Estemporanee delle dosi di
Insulina rapida ai pasti a
responsabilità infermieristica
Codice PT07
Rev 1
del
30/7/2010
In base agli stick glicemici pre-pasto le Infermiere che fanno terapia
possono variare i dosaggi della Insulina Rapida del Pasto secondo lo
schema seguente :
SE GLICEMIA

> 350 mg
SE GLICEMIA

tra 300 – 350  + 6 U di Insulina
SE GLICEMIA

tra 250 – 300  + 4 U di Insulina
SE GLICEMIA

tra 200 – 250  + 3 U di Insulina
SE GLICEMIA

tra 180 – 200  + 2 U di Insulina
SE GLICEMIA

tra 100 – 180  DOSE PREVISTA in TERAPIA
SE GLICEMIA

tra 80 – 99 
- 2 U di Insulina
SE GLICEMIA

tra 70 - 79 
- 3 U di insulina
SE GLICEMIA
pasto

tra
 CHIEDERE al MdG o di Reparto
60 – 69
META’ DOSE, da fare dopo il
e
Pasto subito o Succo di
Frutta
SE GLICEMIA

< 60 
SUCCO di Frutta o Acqua e Zucchero
E controllo Glicemia dopo 15’
SE IL PAZIENTE HA ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA e NON è VIGILE e ORIENTATO
,
 GLUCOSATA al 10% EV e  Chiamare il MdG
29
ISTRUZIONI per l’USO
2. Gestione dell’iperglicemia nel paziente critico
Raccomandazione 12,13,14,15: Il protocollo per infusione di insulina va sempre
applicato per valori glicemici almeno superiori a 200 mg/dl e in caso di grave
instabilità glicemica. Gli obiettivi glicemici nel paziente critico sono valori di
glicemia compresi tra 140-180 mg/dl. Sono indispensabili accurati e frequenti
controlli glicemici in accordo con il protocollo adottato.
L’algoritmo di infusione endovenosa d’insulina per le emergenze iperglicemiche nel
paziente critico deve essere gestito prevalentemente dal personale infermieristico,
su indicazione e supervisione del medico.
Sono fondamentali coinvolgimento e motivazione degli infermieri di reparto in un
programma formativo che consenta una gestione autonoma e responsabile dei
protocolli.
Sui siti delle società scientifiche
www.aemmedi.it
www.sid.it
www.fadoi.it
ACTA Diabetologica 2012
Progetto di Ricerca Finalizzata Università-Ospedale
AREA GOVERNO CLINICO
«Governance del paziente Diabetico
in diversi setting assistenziali «
Capofila : università di Parma – Ivana Zavaroni
Montecchio – Ferrara –Bologna – Modena - Carpi
•
•
•
AUDIT RETROSPETTIVO PER 3 MESI IN 3 AREE:
MEDICA-CHIRURGICA-CRITICA
FORMAZIONE CONDIVISA PER 4 MESI CON CONDIVISIONE
DI PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO
RE- AUDIT PER 3 MESI
Dati preliminari pre-intervento su 467 pazienti :
- il 18% dei pazienti non era diabetico noto
- La % di pazienti con glicemia all’ingresso ≥200 mg/dl si riduceva alla dimissione
del 30% in TI e MI e del 15% in CH.
- Il monitoraggio glicemico è stato correttamente eseguito nell’80% in MI,
nel 48% nelle TI e nel 34% in CH.
- Il target glicemico adeguato è stato raggiunto nel 42% dei pazienti, con un tempo
medio di raggiungimento di 3 giorni.
- Il 29% dei pazienti ha presentato almeno un episodio di ipoglicemia (3% almeno
una ipoglicemia severa).
- Solo nel 40% dei pazienti critici è stato utilizzato un protocollo di terapia
insulinica infusiva.
- Le situazioni più carenti dei tre setting assistenziali è nelle aree chirurgiche
 i OS
(i PHONE & i PAD)
 ANDROID
(SMARTPHONE &TABLET)
 WINDOWS PHONE
(SMARTPHONE)
Appropriatezza Organizzativa :
iI Team Diabetologico in Ospedale
Da percorsi accidentati a
percorsi più agili e sicuri
PDTA condivisi
• tra specialisti (formazione e condivisione PT)
• presa in carico fin dall’ingresso da parte del team D
• Presa in carico pre-dimissione per garantire
continuità Ospedale Territorio che non sia a rischio
40
Come ?
•
•
•
•
Formazione condivisa
Protocolli per l ‘urgenza condivisi
IO di applicazione pratica
Audit strutturati di verifica ed eventuali revisioni
ISTRUZIONE OPERATIVA
Ospedale di Montecchio
UIMD - SOS Diabetologia
Gestione del Paziente Diabetico o
con Iperglicemia nel Dipartimento
Chirurgico
Pagina 1di 1
Codice
Rev 1
IO
del
20/08/2013
DOCUMENTO
Pagina 1di 1
DIMISSIONE PROTETTA Delle persone con
Diabete dal Dipartimento di EmergenzaUrgenza (DEU) dell’ASMN verso i servizi di
diabetologia dell’AUSL di Reggio Emilia
Codice DO
Rev 1
del
maggio 2013
1 – accesso per causa non grave , non necessariamente legata al diabete, che può essere risolta in
poche ore, con reinvio del paziente al suo Medico Curante
2 – accesso per ipoglicemia grave che richiede una osservazione in OBI o in medicina d’urgenza, e
che richiede un riaffidamento in tempi rapidi al servizio di diabetologia di riferimento per la
DIPARTIMENTO D’EMERGENZA URGENZA dell’ASMN – Tel.0522296111
revisione della terapia.
3 – accesso per scompenso metabolico
che richiede un breve ricovero in medicina d’urgenza , che
Allegato 1 - SCHEDA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE DIABETICO dal DEU - ASMN
può richiedere l’intervento del consulente Diabetologo dell’ASMN, con successivo rapido
riaffidamento al servizio diabetologico
di riferimento.
ETICHETTA PAZIENTE
Il coordinatore della Diabetologia
interaziendale e il direttore del DEU hanno condiviso insieme al
Telefono paziente o
servizio di diabetologia dell’ASMN
componenti
del coordinamento una modalità di
Famigliareediairiferimento
:
comunicazione e presa in carico
facilitata alla dimissione dal DEU:
Tel_______________________
Data ricovero ___________________
 DATA Dimissione (presunta)__________
 Già dimesso in data________________
MOTIVO DEL RICOVERO/DIAGNOSI DIMISSIONE
 OBI
 MEDICINA D’URGENZA
Gruppo In-Patient
di AMD (Ass. Medici Diabetologi)
Coordinatore - Titti Suraci
In collaborazione con
SIMEU - ANMCO - SIC - AROI
ANMDO
• Board Scientifico - Gruppo di Progetto
• Metodo della Scuola AMD :
• Dalla Raccolta dei bisogni alla costruzione di
Profili di Cura che riguardano i tre ambiti specialistici ,
• Che riguardano : - Accoglienza
- Degenza
- Dimissione
Capillarizzazioni Regionali - 28 Nov 2014 - BO
NATIONAL DIABETES INPATIENT AUDIT (NaDIA) - 2011
• La maggior parte dei pazienti inclusi nell’audit (66,6%) è stata ricoverata per
ragioni mediche diverse dal diabete, mentre solo il 9,0% è stato ricoverato
per ragioni strettamente legate al diabete.
• Di questo 9% di pazienti, quasi la metà (47,0%) è stata ricoverata per piede
acuto.
• Le persone con diabete hanno una maggior probabilità di essere ricoverate
in emergenza rispetto ai non diabetici (84.5% contro 80.8%).
• L’età media delle persone ricoverate con diabete é di 75 anni, paragonata
con i 65 anni di età media delle persone non diabetiche.
• Troppi ospedali (50%) non hanno un “diabetes team” per
fornire una consulenza specialistica durante il ricovero e
ancora minore è la percentuale di ricorso a una valutazione
diabetologica pre-ricovero (30%).
• Nel 22% dei ricoverati l’insulina viene prescritta in modo fisso, senza
titolazione.
National Health System (NHS) con la collaborazione del National Institute od Clinical
Exellence (NICE) - http://www.ic.nhs.uk/nda
Appropriatezza organizzativa:
Ruolo del team in Ospedale
 Percorsi di presa in carico con il PS (urgenza –
OBI)
 Protocolli di gestione dell’Iperglicemia grave e
dell’Ipoglicemia condivisi con i reparti
specialistici
 Percorsi pre-operatori
 Consulenza Infermieristica strutturata
 Presa in carico pre-dimissione
Compenso e riammisione in diabetici
ricoverati
80%
60%
40%
75%
46%
20%
32%
15%
0%
Compenso
Diabetes Team
Riammissione
Controlli
La durata di degenza correla con
l’intervallo ricovero/ consulenza:
r=1.09
Le APP
DiabHosp
Libero accesso dagli Store
IperIpoG
Con Codice univoco per Medico
Grazie dell’attenzione
47

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