materiale corso 2013_2014

» DM Tipo 2 (80-95%)
» Patogenesi:
» a) insulino-resistenza
» b) diminuzione della secrezione di insulina
» c) deposizione di sostanza amiloide a livello delle
isole pancreatiche
» Difetto progressivo delle cellule beta fino alla
completa mancata secrezione insulinica
che sfocia in uno stato di insulino dipendenza
Patogenesi
» ETA’: più colpiti adulti anziani: 90% > 7 anni (picco 10-13)
» GENETICA: gatto Burmese 4 volte più a rischio
(Siamese, Europeo, Maine coon, Russian blu)
» SESSO: maschi 2 volte più a rischio
» OBESITA’
» VITA SEDENTARIA/INATTIVITA’
» DIETA
» Farmaci-ormoni
» Stadi iperglicemici
Fattori di Rischio
» Insulino – resistenza
» Aumento della domanda di insulina dalle Beta-cellule
Insulina resistenza (genotipo, obesità, inattività, farmaci)
Aumento della produzione di insulina
Deposito di amiloide
Danno alle ß cellule
glucosio tossicità
IPERGLICEMIA
Insulino -dipendenza
Fattori di Rischio
Diminuzione dell’attività insulinica
endogena o esogena a livello dei tessuti
bersaglio
DIMINUZIONE
Sintesi proteine
Captazione glucosio
Captazione potassio
AUMENTO
Degradazione
proteine
RIDOTTA
UTILIZZAZIONE
GLUCOSIO
DIMINUZIONE
Sintesi lipidi
Sintesi proteine
Sintesi glicogeno
AUMENTO
Gluconeogenesi
Chetogenesi
AUMENTATA
PRODUZIONE
GLUCOSIO
DIMINUZIONE
Sintesi lipidi
Captazione glucosio
Captazione potassio
AUMENTO
Degradazione lipidi
IPERGLICEMIA
Insulino resistenza
» Soppressione della secrezione di insulina dopo una
iperglicemia della durata > 24 ore.
» Nel gatto, dopo 3-7 giorni di elevata iperglicemia la
produzione di insulina mima quella riscontrata nei
soggetti con DM di I tipo
» Può essere reversibile, ma con il tempo tende a
diventare permanente (settimane mesi)
Link e Rand, 1996; Link, 2001
Valori normali
di glucosio ematico
Iperglicemia
GLUCOSENSORI
GLUCOSENSORI
Cellula beta
Cellula beta
INSULINA
TOSSICITA’ DEL GLUCOSIO
IPERGLICEMIA
PERSISTENTE ED ELEVATA
glucosensore
glucosensore
NESSUNA
SECREZIONE
NE’ PRODUZIONE
DI INSULINA
REVERSIBILITA’:DIPENDE DAL GRADO E DURATA IPERGLICEMIA
Deposito di Amiloide
Amilina sintetizzata e co-secreta con
l’insulina
ß cellula
Insulina +
amilina
Le fibrille di Amilina in certe situazioni
possono polimerizzarsi a formare Amiloide
Amiloide sostituisce isole pancreatiche nella maggior parte dei
gatti con DM
Amiloide causa prima
ipofunzionalità delle β cellule
poi la loro apoptosi
Danno e perdita di cellule β
» Apoptosi da iperfunzione
(esaurimento β-cells)
» Deposizione amiloide
» Glucotossicità
» Pancreatite, neoplasia pancreatica, acromegalia (GH), CKD,
ipertiroidismo 
- DM da 3 anni
- Terapia: Insulina + dieta DM Infezioni basse vie urinarie
(risolte dopo terapia antibiotica)
 - Richiesta consulenza
- Anamnesi:
- dosaggio 4 UI BI Caninsulin
- Dieta: m/d umido e secco 2 somministrazioni
- Riportata PU/PD, letargia, mancata interazione con
altri gatti e proprietario, Ampie fluttuazioni
glicemiche(500-80 mg/dl)
Quadro Clinico DM felino NON COMPLICATO
» Tradizionalmente 4 P : Pu/Pd (80%), Polifagia (< 20%) , Perdita di
peso (70%)
» Letargia- depressione (50%), perdita di massa muscolare (50%),
disidratazione (50%), epatomegalia (20%)
» Mantello: opaco, arruffato, non curato
» Dipende dalla precocità della diagnosi
» Dipende dalle malattie intercorrenti
» Frequenti concomitanti patologie odontostomatologiche, epatiche,
renali, basse vie urinarie, polmonari, endocrine
» Eccellente proprietario
» Controlli glicemici in parte
a domicilio e in parte in clinica
dalla Collega referente
» Agenda/diario
Esame Fisico
 BCS 6/9
 Depressione sensorio
 Mantello opaco e mal adagiato
 Senza rilievi importanti il resto della visita
» Situazione di scadente controllo con frequenti episodi
di iperglicemia e ipoglicemia
» Necessario valutare a fondo il paziente
» Necessario verificare azione insulina
American Animal Hospital Association diabetes mellitus managenent guidelines
for dogs and cats 2010
 PCV : 36.6 (27.7-46.8)
 WBC: 14.000 (6.300-19.600)
 Neutrofili segmentati: 11.560
(3000-13.400)
 Linfociti: 1820 (2000-7200)
 Eosinofili: 500 (300-1.700)

Glucosio: 498 (75-103)

ALT: 75 (0-50)

AST: 33 (0-40)

ALP: 19 (0-70)

PT: 7.6 (5.8-8.0)

Albumine: 2.9 (2.5-4)

Calcio: 9.1 (8.0-11)

Fosforo: 3.8 (1.6-5.0)

Colesterolo: 240 (70-150)

Trigliceridi: 190 (40-100)

BUN: 31 (19-33)

Creatinina: 0.9 (0.7-1.6)

Na: 143 (141-155)

K: 4 (3.0-5.5)

Cl: 102 (110-130)
» Esame urine: PS 1028, glicosuria, urinocoltura
negativa
» Fruttosamine: 728 umol/l
» Esame ecografico addominale: nn
Principali alterazioni emato-biochimiche
nel gatto con DM
» Dipendenti da:
» Precocità della diagnosi
» Presenza malattie concomitanti
» Comunemente urine con PS 1025-1035
» Attenzione se presente glicosuria e PS< 1020
» Glicosuria, corpi chetonici (quale significato?)
» Batteriuria associata o meno a sedimento attivo
- Infezioni occulte -
» Comuni nei gatti con DM
» Identificazione e controllo estremamente
importante (procedura standard)
» Dal 8% al 13% di infezioni in 3 studi su di un totale
di 244 gatti con DM
1) Studio multicentrico europeo sul DM (Intervet): JFMS 2008
2) Mayer-Roenne et al., 2006
3) Bailiff et al., 2006
Fruttosamina
(umol/l)
200-350
Eccellente
< 400
Discreto
< 550
Scadente
> 650
VERIFICHIAMO L’EFFICACIA DELL’INSULINA
PONENDOSI NELLE STESSE CONDIZIONI:
- 4 UI CANINSULIN BID
- DIETA M/D HILL’S
» Tradizionalmente :
controllo dei segni clinici
» Oggi:
remissione del DM
operando direttamente sui fattori di
rischio/terapia insulinica rigorosa
» Precoce istituzione e adeguatezza della terapia:
TEMPESTIVITA’ ED EFFICACIA
» Buon controllo glicemico raggiunto precocemente, può
portare ad un elevato indice di remissione
» Controllo malattie sottostanti: migliora la gestione del
DM e favorisce la sua remissione
TERAPIA
» Dieta
» Insulina
» Gatto carnivoro obbligato
» Gluconeogenesi più attiva a partire da
aminoacidi e grassi vs carboidrati
» Raccomandate diete a basso tenore di
carboidrati per rispettare le peculiarità del
felino (< 15%)
Ottimizzare il peso corporeo
Gatti obesi: perdita di 1-2 % p.v a settimana
Minimizzare l’iperglicemia postprandiale
Utilizzare una dieta a elevato tenore di proteine (> 45%):
evitare perdita massa magra
» Limitare i carboidrati
» Scatolette meglio del secco: meno carboidrati, facili
porzioni, bassa densità calorica, > acqua
» Assestare la dieta raccomandata per specifiche malattie
concorrenti: CRF, pancreatite, enteropatie croniche
»
»
»
»
1) Dieta povera di carboidrati e fibra, ricca di proteine
(Hill’s m/d, Purina DM)
2) Dieta povera di carboidrati e fibra, ricca in grassi
(Diete kitten o feline growth)
3) Dieta con moderati carboidrati, grassi e ricca
in fibra (Hill’s w/d, Purina OM, Royal Canine )
» Promuove il recupero delle cellule beta in temporaneo
black out (tossicità del glucosio)
» Riposo cellula beta, minor deposizione di amiloide
» Riposo delle cellula beta, miglior efficienza della parte
residua secretiva = controllo glicemico più stabile
» Aumenta le possibilità per la remissione
DIABETE MELLITO
NON COMPLICATO
GLARGINA
INSULINA LENTA
» Raccomandato l’uso di Glargina e PZI
(non in Italia)
» Dosaggio iniziale: 1 U/gatto bid o
0.25U/kg bid
» Sconsigliato: > 2U/gatto bid nei gatti
sovrappeso
» Gatti con DM di recente diagnosi
» Insulina glargina somministrata bid fornisce un
miglior controllo glicemico e più alto indice di
remissione del DM
» REMISSIONE: 8/8 con glargina
3/8 con PZI
2/8 con Lenta
 Potente, picco di azione
 Fino ad oggi discreto controllo glicemico
 Numerose remissioni (8 gatti su 46*; 7 su 25**;)
con la sola insulina Lenta senza dieta iperproteica
 3 su 7*** con dieta iperproteica
 SVANTAGGI: in alcuni soggetti breve durata,
scarsa efficacia, non stretto controllo glicemico
•* Studio europeo multicentrico INTERVET, JFMS 2008
•**Martin and Rand, Vet Rec 2007 –*** Weavers et al., 2006
350
350
IERI
300
250
250
200
200
150
150
100
100
50
50
0
0
8
10
12
14
OGGI
300
16
18
20
8
10
12
14
16
18
20
» Stress, aggressione, eccitazione (grave problema nei gatti):
separazione dai cani
» Prelievi di sangue multipli, ambiente, altri animali, profumi e
odori, rumori etc
» Alimentazione (e insulina ) a casa quando possibile
» A volte preferibile la determinazione glicemica in clinica
prima dell’insulina! Iniezione di insulina in clinica da parte
del proprietario
 Soprattutto nei gatti con curve di dubbia
interpretazione (gatti vs cani)
 Prelievo dall’orecchio o cuscinetti
 Ago G26
 Glucometro con test strip
 Accuratezza sia sul sangue venoso che capillare
» Accurata “formazione” dei proprietari
» Curve ogni 2-4 settimane
» Prelievi ogni 3 ore (0-12 ore)
» Evitare controlli ripetuti e continui
350
300
250
200
150
100
50
0
8
+
+
10
12
14
16
18
20
+
Se NADIR è compreso da 90 a 165 mg/dl NON si dovrebbe aumentare la dose
NADIR
Rappresentato dal valore glicemico più basso della curva
Fornisce indicazioni sulla dose massima di insulina da usare
Può verificarsi in ogni momento della curva
Mai scendere sotto i 70-80 mg/dl (per alcuni 50 mg/dl)
Interpretazione della curva glicemica
Espressa dalla differenza fra il valore glicemico più alto
(pre-insulina) e il più basso della nostra curva (NADIR)
Interpretazione della curva glicemica
350
Durata< 270 mg/dl
300
Efficacia buona
Durata breve
< 6 ore
250
200
150
NADIR IDEALE
100
50
0
8
10
+
12
14
16
18
20
+
4 Unità lenta
4 Unità lenta
» Anamnesi: glicemie molto elevate accanto a valori di
circa 80 mg/dl
» Sovradosaggio di insulina rappresenta la causa più
frequente di mancato controllo glicemico sptt con
insuline Lenta e Ultralenta (neuroni ipotalamici molto
reattivi)
» Effetto SOMOGY
350
300
250
200
150
100
50
0
8
10
12
14
16
18
+
20
+
Fruttosammine: 663 µmol/L
350
300
250
200
150
100
50
0
8
10
12
14
16
18
+
20
+
Fruttosammine: 396 µmol/L
» Andrea, è stato seguito per quasi 5 anni
» Ottimi risultati durante i controlli effettuati
» Mancata remissione: intervento efficace tardivo o
DM I tipo
180
» Studi molto promettenti
» Soluzione chiara, pH acido (4)
» L’insulina acida forma microprecipitati assorbiti
lentamente nel sottocute
neutro
» Non puo’ essere miscelata o diluita
TASSO DI UTILIZZAZIONE DEL GLUCOSIO
» Lunga durata d’azione, i teoria senza picchi di azione
» Pensata per simulare l’attività basale pancreatica fra un pasto
e l’altro
LENTA
ORE DOPO L’INIEZIONE DI INSULINA
» Per molti considerata insulina di prima scelta nel DM felino
» Occorre sempre valutare attentamente il paziente
» DM malattia polifattoriale e quindi occorrono terapie combinate
» “Possiede una azione più prolungata e senza picchi quindi è una valida
soluzione in presenza di una insulina lenta con azione più potente ma alle
volte di più breve durata”
» Recente farmacodinamica ha dimostrato una emivita più breve nel gatto
rispetto all’uomo e ampie variazioni giornaliere con picchi
Gilor et al. , 2010
» Due somministrazioni giornaliere (bid)
˃
˃
˃
˃
˃
0.25 U/Kg per iniezione
0.50 U/Kg per iniezione (Marshall and Rand, 2004)
1 unità/gatto bid se non previsti controlli
prima settimana
Behrend, 2006
0.25 U/Kg se glicemia < 360 mg/dl Rand, 2010
0.50 U/Kg se glicemia > 360 mg/dl
 Se il nostro target è la remissione occorre un controllo
stretto e rigoroso della glicemia (idealmente fra 100 e 200
mg/dl)
 Se vogliamo ottenere SOLO un buon controllo glicemico
non è in genere necessario dover mantenere valori
glicemici normali o molto vicini ai range di normalità: la
maggior parte dei cani e gatti con DM mantengono un
buon controllo glicemico con valori glicemici giornalieri
compresi fra 90-270 mg/dl (5-15 mmol/L)*
 Ricordiamoci che il gatto non manifesta segni clinici di
DM quando la glicemia è mantenuta al di sotto dei 290
mg/dL (16 mmol/L)
*Reusch, Kooistra 2010

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