AGENSPORT SSD A R.L. Piazzale Stazione 7, 35131 – Padova Numero R.E.A. 388664 P.I. - C.F.04424580282 Capitale Sociale € 10.000,00 i.v. Tel 3666422555 – 049/8364069 E-Mail [email protected] AgenSport DOMANDA D’ISCRIZIONE Con la presente il/la sottoscritto/a ………………………………... Nato/ a ………….………….. Il ……………, residente in via ……………………………… n…………. CAP …………..……… Comune …………………………… Provincia …………….. Telefono ………………...……….… cellulare/ufficio ….…….…….………….… e-mail ……………….……………………………….... Codice fiscale…………………...................... Documento…………….. .n°……………………… CHIEDE di iscriversi presso la Società Sportiva Dilettantistica Agensport Con la presente sottoscrizione accetta lo statuto ed i regolamenti di AgenSport ssd arl, si impegna a rispettare gli obblighi sanitari relativi alle attività sportive agonistiche, amatoriali, dilettantistiche e ricreative. A tal fine dichiara di aver eseguito di recente (entro gli ultimi 90 giorni) accertamenti medici sanitari che attestino uno stato di buona salute, non presentando quindi controindicazioni in atto alla pratica di attività sportive - motorie non agonistiche. PRESSO LA SEDE Palestra CORNARO - Padova  CORSO ORE 18.00 CORSO ORE 19.00 (indicare con una x il corso frequentato) Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza della legge del 2003 ed autorizza AgenSport ssd arl ad utilizzare i dati personali raccolti direttamente all'atto dell'iscrizione, attraverso la certificazione medica, nell'ambito della normale attività della Società Sportiva Dilettantistica stessa. Autorizza inoltre, in relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali mediante strumenti manuali ed informatici con logiche strettamente correlata alle finalità stesse. Esprime, inoltre, il consenso a che i dati siano comunicati e trattati dalla Società Sportiva Dilettantistica AgenSport per gli scopi istituzionali. Data ………………. FIRMA _______________________________ Per la Segreteria NUMERO TESSERA ASI : __________________________________ ASSICURATO IN DATA : _____________________________________