Programma del Corso di Medicina Sociale Francesco Taroni Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica ([email protected]) (1) Evoluzione della Medicina Sociale J.P. Frank ed il Trattato di Polizia Medica; R. Virchow; E. Chadwick e i sanitarians. La MRC Unit in Gran Bretagna; Ryle, Morris & Titmuss. La medicina sociale in Italia. Le “malattie sociali” nella legislazione italiana. I due oggetti fondamentali della Medicina Sociale: a) epidemiologia sociale della distribuzione delle condizioni di salute nelle popolazioni, dei loro determinanti e dei loro effetti sulle condizioni socioeconomiche e sullo sviluppo; b) gli interventi collettivi per prevenire le cause e mitigare gli effetti: il ruolo delle Stato e della comunità nelle politiche di prevenzione e nella organizzazione dei sistemi di assistenza sanitaria. (2) Beni Pubblici e Beni Privati La “grande puzza” di Londra del 1858 e la costruzione del sistema fognario. Beni pubblici e beni privati: commons e anticommons; club goods. La tragedia dei commons (Hardin) e le possibili soluzioni. Le ragioni dell’intervento collettivo ed il ruolo dello Stato: strumenti e forme di intervento Esternalità positive ed esternalità negative. Fallimenti del mercato e fallimenti dello stato. (3a) Etica e Sanità Pubblica Problemi Etici degli Interventi collettivi in sanità pubblica. Inadeguatezza dei princìpi bioetici tradizionali: autonomia e libertà individuale vs coercizione e/o persuasione per fini collettivi. La teoria dei giochi. Teorie, princìpi e metodi per l’analisi etica. Teorie deontiche e consequenzialiste. La casuistrica. (3b) Etica, legge e morale in Sanità pubblica. L’offerta: il concetto di pubblico interesse; burocrazia professionale: “mani sporche”; conflitti di interesse; lealtà professionale. Teorie della motivazione pubblica e teorie degli interessi. Le Grand: cavalieri e masnadieri. La popolazione: responsabilità individuale e responsabilità collettiva. Paternalismo e Condizionalità. Problemi etici nei programmi vaccinali: l’esempio del vaccino MMR e della vaccinazione anti-HPV. Il problema della obesità nella analisi epidemiologica, sociale ed etica. Il codice etico della APHA come esempio. (4) Il gradiente di salute La distribuzione asimmetrica delle condizioni di salute. Il gradiente di salute, entro paesi, fra classi sociali, fra paesi e nel tempo: il Rapporto Black e la curva di Preston. La ricerca delle cause e l’analisi degli effetti. Povertà e disuguaglianza, assoluta e relativa. Capitale Sociale, politiche sanitarie e disuguaglianze nell’accesso ai servizi e nelle condizioni di salute. Marmot e la sindrome da Status; il concetto di capacity in Sen. Il ruolo dell’assistenza sanitaria nel determinare le condizioni generali di salute della popolazione: la tesi di McKeown e i suoi critici. McKeown rivisitato da Szreter. (5) Concentrazione della malattia e della utilizzazione dei sistemi sanitari Il problema fondamentale per la organizzazione di un Sistema di assistenza sanitaria: la concentrazione della malattia, dell’utilizzazione dei servizi sanitari e dei relativi costi. Concentrazione e persistenza della spesa in Emilia-Romagna e negli Stati Uniti. Fattori legati alle caratteristiche della popolazione, alla organizzazione del sistema e alla distribuzione delle condizioni di salute. L’invecchiamento della popolazione ed i suoi effetti sulla utilizzazione dei servizi e sulla spesa sanitaria. (6) Modelli di Sistema sanitario Le tre categorie fondamentali di Sistemi sanitari: sistemi di mercato o delle assicurazioni volontarie; assicurazioni sociali (modello Bismark); Servizi sanitari nazionali (modello Beveridge). Criteri di finanziamento, definizione dei beneficiari e dei benefici. I sistemi ibridi. Esempi dai sistemi sanitari dei principali paesi europei e dal Canada e dagli Stati Uniti (7) Organizzazione dell’assistenza sanitaria in Italia. Nascita ed evoluzione del Servizio Sanitario Nazionale dalla L. 833/78 al “federalismo”: le riforme del 1992 (Amato-De Lorenzo), e del 1999 (D’Alema-Bindi). La riforma del Titolo V della Cost. (2001) e la ripartizione delle competenze fra Stato e Regioni. Cenni storici: la Legge Crispi-Pagliani (1888); la legge Crispi sulle Opere Pie (1890); l’organizzazione ospedaliera (1934 e 1968); le Mutue. (8) La sanità nella Costituzione Italiana. Gli artt. 2 e 3; 13 e 15; 32 e 38. Il dibattito alla Assemblea Costituente. La riforma del Titolo V della Costituzione e la nuova ripartizione delle competenze fra Stato e Regioni. I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) (art.117 Cost.) Il federalismo fiscale (art. 119 Cost.) (9) Organizzazione e funzionamento del SSN. Aziendalizzazione e regionalizzazione del SSN nelle Leggi Amato-De Lorenzo (d.lgs.502/92); Ciampi-Garavaglia (d.lgs.517/93) e D’Alema-Bindi (d.lgs.229/99). Il Servizio Sanitario nella Regione Emilia-Romagna. La L.R. 29/2004. Funzioni delle Aziende sanitarie e loro tipologia. Aziende USL e Aziende Ospedaliere. Il sistema di governo aziendale. Organizzazione Aziendale. L’integrazione socio-sanitaria. Autorizzazione ed accreditamento; finanziamento del sistema e remunerazione dei produttori. (10) La spesa sanitaria: evoluzione, composizione ed elasticità. Confronti fra paesi ed andamento nel tempo. Alla ricerca dei determinanti fondamentali: sviluppo tecnologico, invecchiamento della popolazione, aumento e differenziazione nei consumi sanitari. Ipotesi, tesi ed evidenze empiriche. La spesa pubblica e la spesa privata in Italia: andamento nel tempo e distribuzione fra Regioni. Evoluzione della composizione della spesa per settori di attività. Differenze interregionali. Transizione organizzativa. Il problema del disavanzo.