modulo diete gia` registrate

RICHIESTA DIETA UTENTI REGISTRATI
PROROGA PERIODO ESTIVO
MODULO 2C
Il sottoscritto ___________________________________________
recapito telefonico ________________________________________
genitore/tutore di:
Nome __________________________ Cognome _____________________________
(nome e cognome del bambino/a)
Data di nascita ___________________ Cod. Fiscale __________________________
Scuola __________________________ di Via ______________________________
Classe ___________________________
Sezione___________________________
chiede, per motivi di salute e/o etico-religiosi
che il/la bambino/a possa fruire della dieta alimentare durante il Campus Estivo presso il Centro
sportivo _____________secondo le modalità già presenti nell’anagrafica Diete Speciali dello
scorso anno (presentazione del modulo Z nel camp 2014)
Data __________________ In fede
Firma leggibile ______________________________________