RICHIESTA DIETA UTENTI REGISTRATI PROROGA PERIODO ESTIVO MODULO 2C Il sottoscritto ___________________________________________ recapito telefonico ________________________________________ genitore/tutore di: Nome __________________________ Cognome _____________________________ (nome e cognome del bambino/a) Data di nascita ___________________ Cod. Fiscale __________________________ Scuola __________________________ di Via ______________________________ Classe ___________________________ Sezione___________________________ chiede, per motivi di salute e/o etico-religiosi che il/la bambino/a possa fruire della dieta alimentare durante il Campus Estivo presso il Centro sportivo _____________secondo le modalità già presenti nell’anagrafica Diete Speciali dello scorso anno (presentazione del modulo Z nel camp 2014) Data __________________ In fede Firma leggibile ______________________________________
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