Le regole attuali e future

Pavia 13 Giugno 2014
Le regole attuali e future
Gualtiero Palareti
Professore di Malattie Cardiovascolari
Università di Bologna
Le indicazioni
Pradaxa
Indicazioni Ufficiali
• Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica
nei pazienti adulti affetti da fibrillazione atriale
non valvolare con uno o più fattori di rischio,
come insufficienza cardiaca congestizia,
ipertensione, età ≥ 75 anni, diabete mellito,
pregresso ictus o attacco ischemico transitorio.
• Trattamento della TVP e prevenzione della TVP
recidivante e dell’ EP dopo TVP acuta nell’adulto
(Xarelto)
Le controindicazioni
PRADAXA: Prescribing Information
Pregnancy Category C
There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women.
2012
Contraindications for Xarelto 15mg and 20mg:
•Hypersensitivity to the active substance or to excipients
•Clinically significant active bleeding
(current or recent GI ulceration, neoplasms at high risk of bleeding, brain or spinal
injury, recent brain, spinal or ophthalmic surgery, recent intracranial haemorrhage, known or
suspected oesophageal varices, arteriovenous malformations, aneurysms or major intraspinal
or intracerebral vascular abnormalities)
•Concomitant treatment with any other anticoagulant agent
(UFH, LMWH, fondaparinux, oral anticoagulants (warfarin, apixaban, dabigatran)
•Hepatic disease associated with coagulopathy and relevant bleeding risk
(including cirrhosis with Child Pugh B and)
•Pregnancy and breast feeding
Contraindications to Eliquis (apixaban)
Hypersensitivity
Active clinically significant bleeding.
Hepatic disease associated with coagulopathy and
relevant bleeding risk
Lesion or condition if considered a significant risk factor
for major bleeding.
Concomitant treatment with any other anticoagulant agent
Eliquis
Pregnancy
There are no data from the use of apixaban in pregnant women.
Apixaban is not recommended during pregnancy.
Breast-feeding
Available data in animals have shown excretion of apixaban in milk.
A risk to newborns and infants cannot be excluded.
A decision must be made to either discontinue breast-feeding or to
discontinue/abstain from apixaban therapy.
Quelle che vanno considerate
controindicazioni:
• Gravidanza
• Allattamento
• Insuff. Ren. Grave (tutti); Cl.Cr.
•
•
•
•
<30ml/min Pradaxa; (altri?)
Insuff. Epatica (Child-Pugh B e C)
Diatesi emorragica
Valvulopatia moderata-severa
Protesi valvolari
2013
Patient selection
•advanced age,
•impaired renal or liver function,
•low body weight,
•presence of multiple co-morbidities,
•need for concomitant therapies
Le dosi
Dosi Pradaxa: 110 mg x 2
o 150 mg x 2
considerare dose di 110 mg x 2 se età compresa tra 75 e 80
anni
usare dose di 110 mg x 2 se età >= 80 anni
Negli anziani (> 75 anni), funzionalità renale valutata prima
dell’inizio del trattamento per escludere ClCr < 30 ml/min,
ed almeno ogni anno
Dosi Xarelto
FA =
• 20 mg x 1
• 15 mg x 1 per pazienti con insufficienza renale:
moderata (ClCr = 30-49 ml/min) o grave (15-29
ml/min); sconsigliato l’uso in pazienti con ClCr
<15 ml/min.
TEV =
• 15 mg x 2 per le prime 3 sett, poi 20 mg x 1
Dosi Eliquis
• 5 mg x 2
• 2,5 mg x 2
se almeno due delle seguenti caratteristiche:
eta ≥80 anni,
peso ≤ 60 kg,
creatinina ≥ 1,5 mg/dl
AIFA e prescrivibilità
Le regole di AIFA per FA
1) CHA2DS2-VASc = diversi
>= 1 Pradaxa; > 3 Xarelto; > 2 Eliquis
2) HAS-BLED = > 3 per tutti
3) Diverso limite di TTR per i tre farmaci, blocco se:
>70% Pradaxa; > 60% Xarelto; >70% Eliquis
4) Generica l’impossibilità di fare i controlli
(motivo prevalente di prescrizione nella pratica)
Anticoagulation-naive patients with NVAF in the START-Register
who would have been compliant with the criteria established by AIFA
to be potentially treated with DOAC (Antonucci et al., submitted)
Dabigatran:
patients eligible 3041
Rivaroxaban:
patients eligible 3195
Apixaban:
patients eligible 3195
(excluded 168 pts with (excluded 14 pts with (excluded 14 pts with
CrCl < 30 ml/min)
CHA2DS2-VASc
HAS-BLED
CrCl < 15 ml/min)
CrCl < 15 ml/min)
≥ 1 = 2746/3041
> 3 = 932/3195
> 2 = 1913/3195
(90.3)
(29.2)
(59.9%)
> 3 = 455/3041
> 3 = 455/3195
> 3 = 455/3195
(15.0)
(14.2 %)
(14.2%)
Chi può essere prescrittore?
I “prescrittori”
• Grande confusione tra le Regioni
• Visto come “successo/insuccesso”
• Esclusi MMG
• Progressivo cambiamento
• Carico di lavoro per i prescrittori (non valutato)
• Il tutto visto come inizio terapia ma non come
“presa in carico” del p.
I problemi nel nostro contesto
• Regole “strambe” di AIFA
• I prescrittori (confusione tra Regioni)
• Le indicazioni/controindicazioni
•
•
•
(non sempre rispettate)
Il rapporto con il paziente
(informazione, educazione, guida clinica)
Le complicanze e loro trattamento
La raccolta delle informazioni
Finora:
• Attenzione a contenere la spesa
• Nessuna attenzione ad assicurare tutte le
•
altre attività indispensabili
(che la storia del warfarin avrebbe dovuto
insegnare)
Il rischio che i pazienti siano abbandonati
(confidando sul MMG – però escluso dalla
prescrizione)
Il futuro (?)
Nuove indicazioni
Nuovi farmaci
• FDA Approves Pradaxa® (April 2014)
• EMEA Approves Pradaxa (June 2014)
for Treatment and Reduction in the Risk of
Recurrence of Deep Venous Thrombosis and
Pulmonary Embolism
Futuro
•
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•
•
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Nuovi farmaci (Lixiana, edoxaban)
Nuove indicazioni
Più lassi criteri di prescrivibilità
Allargamento prescrittori
Rapporto con i MMG
Antidoti
Dosi
Studi di fase IV
2013
2013
Compared with VKA, the thromboembolic risk associated with dabigatran
110 and 150 mg was HR 3.52 and 5.79 (1.81 to 18.56) in previous VKA
users, and HR 0.95 and 1.14 in VKA naïve patients.
Bleeding risk was increased in previous VKA users receiving dabigatran
110 mg, but not in patients with 150 mg dabigatran, nor in the VKA naïve
users.

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