LE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON LA TERAPIA

Gestione delle manovre invasive sia con DOAC che con Antivitamina K. Se e quando sospendere una terapia anti piastrinica in
un paziente che deve essere sottoposto a manovre invasive o
interventi chirurgici maggiori
XXV Congresso Nazionale F.C.S.A
Bologna 15 Ottobre 2014
Tiraferri Eros
Centro Emostasi e Trombosi
U.O. di Cardiologia (Direttore Dr. G.Piovaccari)
Rimini
Interventi chirurgici e manovre invasive nei pazienti in
terapia antitrombotica
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Ogni anno oltre il 10% dei pazienti in terapia con antivitamina K ( oltre
250.000 negli USA) necessita di interruzione del trattamento per interventi
chirurgici o manovre invasive . (Healey J.S et al Circulation 2012)
Dopo mezzo secolo di uso degli Antivitamina k pochi sono i trials
metodologicamente corretti per indicare la migliore procedura, mentre sono
molti gli studi retrospettivi e metodologicamente “ deboli” (Chest ACCP –
2012)
Ogni anno vengono effettuate oltre un milione di Angioplastiche in Europa e
negli USA e di queste > 85 % comportano l’impianto di uno o più stent .
La sospensione della terapia antipiastrinica è associata ad alto rischio di
trombosi dello stent con Infarto e morte
Non è valutabile il numero di coloro che sono sottoposti a procedure che
non richiedono la sospensione del warfarin e/o antipiastrinici
Mangement of patients with recently implanted coronary stents on dual
antiplatelet therapy who need to undergo major surgery
Savonitto S. et al J.Th.Haem 2011
INTERVENTI IN CUI NON E’ INDICATO SOSPENDERE
LA TERAPIA CON ANTIVITAMINA -K e/o ANTI PIASTRINICI
Chirurgia Dermatologica
•Tessuti superficiali facilmente esplorabili
•Facile emostasi meccanica (sutura)
•Eccessivo rischio trromboembolico
da sospensione
..”if continuation of anticoagulants carriers
no major risk for complications there is no
compelling reason to destrupt medically
necessary therapy..”
Oatley C.C: Mayo Clinic Proceedings 2003
INTERVENTI IN CUI NON E’ INDICATO SOSPENDERE LA TERAPIA CON
AVK e/o ANTI PIASTRINICI
PROCEDURE
Biopsia ossea
Endoscopia digestiva senza biopsia
Chirurgia odontostomatologica
Sostituzione generatore P.M.
Angiografia coronarica (accesso radiale)
Consigliato
Agoaspirato tiroideo
controllo INR nei
Biopsia del cavo orale
gg precedenti se in
Aspirato Tiroideo con ago sottile
AVK
Terapia iniettiva endoarticolare/ Artrocentesi
Chirurgia palpebrale e delle vie lacrimali,Cataratta con anestesia topica,
Stables G.et al. Clin Exp. Dermatol. 2002
Otley c. et al, Mayo Clinic Proceedings 2003;
Ansell J.et al Arch.Int.Med 2003.
Dunn A.S. et al Arch. Int.Med. 2003;
The Italian Federation of Anticoagulation Clinics 2006-2011
Chest 2008
PROCEDURA PER MANOVRE ODONTOIATRICHE IN AVK
(anche con antipiastrinici)
• Detartrasi , terapie canalari, trattamento di processi cariosi :
– Nessun rischio emorragico: prosegue inalterata la TAO.
• Biopsie del cavo orale : Prosegue TAO
– Suturare la ferita chirurgica, compressione con Acido Tranexamico.
• Estrazioni dentarie: Prosegue TAO
Ablazione tartaro e igiene orale nei gg precedenti
Sospendere integratori o prodotti di erboristeria 7 gg prima.
Programmare controllo INR 2-3 gg prima dell’estrazione
Estrarre con INR < 3
Estrarre non più di due elementi per seduta .
Anestesia pericementale intralegamentosa con mepivacaina 3% senza
vasocostrittore
– Tamponi di cellulosa ossidata , sutura gengiva con punti staccati e filo non
riassorbibile . Rimozione dopo 1 settimana
– Non somministrare Toradol/Lixidol. No FANS . Si paracetamolo, Ibuprofene.
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Mangement of patients with recently implanted coronary stents on dual
antiplatelet therapy who need to undergo major surgery
Savonitto S. et al J.Th.Haemost.2011
Tranexamic acid partially improves platelet function in patients treated with
dual antiplatelet therapy
Weber C.F. et al Eur. J.Anaesthesiol 28: 2011)
Bolus of 2 g before skin incision
Bolus of 2 g into the priming volume of the extracorporeal circulation
Bolus of 2 g after aortic declamping.
New Oral Anticoagulants
Pengo V.et al J.Thromb. Haemost. 2012
The management of antithrombotic medication in skin
surgery Callahan S. et al Dermatol Surg 2012
Beyond warfarin : the new generation of oral
anticoagulants and their implications for the management of
dental patients (Firriolo F.J et al oral surg Oral med Oral Path Oral Radiol 2012)
Dabigatran in patients with atrial fibrillation : perioperative and
periinterventional management
WaltermannA et al . Wiener Klinische Wochenschrift
(The Central European Journal of Medicine 2012)
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Systematic investigation demostrating the
association between dosage, the interval
between the last preoperative dosage
and clinical progress (risk of bleeding and
thromboembolism) after surgical
procedures are non available for
dabigatran
Tooth extraction or other minor surgical
procedures: based on extrapolation of
the data concerning conventional
anticogulants and the low risk of
bleeding, interruption of the treatment
with dabigatran or other NOA is not
indicated
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Endoscopic low risk interventions in the
gastroInestinal tract and low risk vessel
punctures :interruption of treatment with
dabigatran is not indicated
Endoscopic high-risk interventions organ
puncture and high risk vessel puncture
dabigatran should be paused in accord
with creatinine clearance.
In case of a highter risk of bleeding and
lower risk of theombosis one may
consider delayed reinstitution of the
therapy 24-72 postinterventional
In patients with high thrombotic risk the
clinicians should be consider switching
to LMWH.
2013
New oral anticoagulants: clinical indications, monitoring and
treatment of acute bleeding complications
Fenger-Eriksen C. et al Acta Anaesthesiol Scand 2014
The perioperative management of new direct oral anticoagulants: a question
without answers ( Ferrandis R. et al .Thromb Haemost 2013)
The perioperative management of new direct oral
anticoagulants: a question without answers
Ferrandis R et al Thromb Haemost 2013
Perioperative management of patients on new oral
anticoagulants .Lai A. et al . Br.J.Surg 2014
Systematic revew and meta-analysis of the use of Tranexamic Acid in total hip replacement
Sukeik M et al J. Bone Joint Surg 2011 (Br)
The use of TXA reduced intraoperative blood loss by a mean of 104
ml (95% confidence interval (CI) -164
to -44,p = 0.0006 postoperative blood
loss by amean of 172 ml (95% CI -263
to -81, p = 0.0002
and total blood loss by a mean of 289
ml (95% CI -440 to -138, p < 0.0002
There were no significant differences
in deep-vein thrombosis, pulmonary
embolism, infection rates or other
complications among the study
groups.
Perioperative management of patients on new oral
anticoagulants .Lai A. et al Br.J.Surg 2014
Motivazioni e commenti del gruppo di lavoro
(Regione E.R 2014)
La misurazione dell’effetto
anticoagulante deiNAO (Dabigratan,
Rivaroxaban, Apixaban) è
raccomandabile nelle condizioni in
cui è necessario conoscere la presenza
dell’effetto anticoagulante
per guidare l’attività medica in
situazioni di emergenza [Baglin T 2012],
Tale misurazione non è di norma
raccomandabile in situazioni di non
emergenza, tranne in casi selezionati con
particolari caratteristiche cliniche (es. pesi
estremi e ridotta funzionalità
renale). Va inoltre ricordato che i dati sulla
correlazione fra complicanze emorragiche o
trombotiche e livelli plasmatici dei farmaci
sono al momento scarsi, e non tali da indurre
a modificare la condotta terapeutica sulla
base del solo dato di laboratorio.
The assay are used to estimate the plasma concentrations
of the factor Xa inhibitors but there are currently no data
associating a concentration with risk of bleeding
Lai A. et al : Perioperative managemnent of patients on
new oral anticoagulants . Br. J. Surg 2014

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