relazione - Fimmg Roma

Disposizioni regionali per
l’utilizzo dei farmaci NOAcs
Dott. Fulvio Ferrante
Coordinatore Area Farmaceutica Dipartimentale
AUSL Frosinone
LINEE DI INDIRIZZO SUL RUOLO DEI NUOVI
ANTICOAGULANTI ORALI (NAO)
Nella prevenzione del cardioembolismo nel paziente con
fibrillazione atriale non valvolare
REGIONE LAZIO
Approvate dalla Commissione del PTOR nella riunione del
06/02/2014
Obiettivo: Fornire un utile strumento per la corretta gestione di tali
farmaci sulla base dei principi dell’appropriatezza prescrittiva in
termini di EFFICACIA, SICUREZZA ed EQUITA’ di accesso alle cure
Terapia anticoagulante standard per la prevenzione dell’ictus cardioembolico
in pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare
NUOVI ANTICOAUGLANTI ORALI
Inibitori del fattore Xa (FXa)
RIVAROXABAN
APIXABAN
(EDOXABAN)
Inbitori diretti della trombina (DTls)
DABIGATRAN
TERAPIA STANDARD
ANTAGONISTI VITAMINA K
WARFARIN
ACENOCUMAROLO
LIMITI UTILIZZO DEGLI AVK
1. Stretto indice terapeutico: interazioni farmacologiche ed
alimentari
2. Regolare monitoraggio della coagulazione: mantenimento
dell’INR tra 2 e 3
3. Lento inizio d’azione (3-6h) ed emivita prolungata (40 h)
4. Rischio emorragico: emorragie intracraniche
Solo 1/3 dei pazienti con FA effettivamente trattato
Inoltre Prevenzione dell’ictus cardioembolico erroneamente effettuata
con Antiaggreganti, meno efficaci e maggior rischio emorragico
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
Vantaggi
Limiti
1. Effetto anticoagulante più
prevedibile vs AVK
1. Assenza
di
antagonisti
2. Non necessitano
di
controlli
periodici
dell’effetto coagulativo
2. Verifica periodica della
funzionalità
renale
ed
epatica
3. Non interagiscono con la
vitamina K
3. Aderenza/persistenza
paziente alla terapia
4. Rapida
insorgenza
d’azione (1-4 h) ed emivita
breve (7-15 h)
4. Aumento
del
rischio
emorragico in caso di
insorgenza di insufficienza
renale ed epatica
5. Minore
incidenza
di
emorragie
cerebrali
maggiori
trattamenti
del
NAO – CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE
Dabigatran
Meccanismo d’azione
Profarmaco
Rivaroxaban
Apixaban
Inibitore trombina Inibitore FXa Inibitore FXa
Si
No
No
3-7%
80%
50%
T max
0,5-2 h
2-4 h
1-3 h
Emivita (h)
14-17 h
5-9 h
10-15 h
85%
33%
25%
<30ml/min
<15 ml/min
<15 ml/min
Biodisponibilità (%)
Clearance renale
Controindicato con ClCr
NAO – INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Usare con cautela
FANS, ASA, SSRI/SNRI
Antiaggreganti piastrinici
Altri agenti antitrombotici
Claritromicina, Amiodarone
Chinidina, Verapamil
FANS, ASA
Antiaggreganti piastrinici
Altri agenti antitrombotici
Rifampicina, Carbamazepina
Fenobarbital, Fenitoina
Iperico
Controindicati
Ketoconazolo, Itraconazolo
Posaconazolo, Ciclosporina
Tacrolimus, Dronedarone
Rifampicina, Carbamazepina
Iperico, Fenitoina
Ritonavir
Ketoconazolo, Itraconazolo
Voriconazolo, Posaconazolo
Ritonavir, Dronedarone
Linee di indirizzo regionali
DABIGATRAN + IPP = - (12 - 30%) assorbimento NAO
Linee Guida Europee
www.NOACforAF.eu
Paziente già in trattamento con AVK
1. TTR* > 60 + età > 80 aa
2. CrCl < 30 ml/min
Prosecuzione della terapia
con AVK
3. Doppia aggregazione
4. Pregressa emorragia
gastrointestinale
1. FA non valvolare
2. CrCl > 30 ml/min
maggiore
Possibile cambio di terapia
con NAO
3. TTR < 60 INR < 2
*TTR: Tempo in range terapeutico (valori ottimali >70%, accettabili tra 61 e 70 %)
Controindicazioni alla terapia con NAO – Paziente Naive
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ridotta funzionalità renale: CrCl < 30ml/min
FA valvolare
Paziente con scarsa aderenza alla terapia
Precedenti emorragie gastrointestinali (ultimo anno)
Concomitanti terapie con interferenze clinicamente rilevanti
Pazienti in doppia aggregazione
CHA2DS2_VASC (rischio tromboembolico) = 1
HAS-BLED < 3
Paziente con peso corporeo < 50Kg o > 100 Kg (dati di letteratura limitati)
Condizioni che richiedono una riduzione del dosaggio
1. Età > 80 aa, se associata ad altri fattori di rischio
2. Elevato rischio emorragico (HAS-BLED > 3)
3. Concomitanti terapie con inibitori/induttori enzimatici
Criteri stabiliti dall’AIFA per la rimborsabilità
Prescrizione medica limitativa da parte di Centri Ospedalieri o di Specialisti autorizzati
dalla Regione Lazio (cardiologo, internista, neurologo, geriatra ematologo che lavora
nei centri di trombosi ed emostasi)
Compilazione on-line Piano Terapeutico AIFA informatizzato
1) CHA2DS2-VASc > 1 e contemporaneamente HAS-BLED > 3
2) INR instabile negli ultimi sei mesi
3) difficoltà oggettive nell’eseguire i controlli INR
Condizione
Punteggio
C Recente scompenso cardiaco
1
H Ipertensione
1
A Età ≥ 75 aa
2
D Diabete mellito
1
S2 Pregresso ictus o TIA
2
V Malattie vascolari
1
A Età 65-74 aa
1
Sc Sesso
1
Condizione
Score HAS-BLED: rischio
emorragico
Score CHA2DS2_VASC: rischio
tromboembolico
In caso di patologia valvolare NO terapia NAO ma TAO
Punteggio
H Ipertensione
1
A Funzionalità renale/epatica anormale
1
S Pregresso ictus
1
B Emorragia
2
L INR labile
1
E Età ≥ 65 aa
1
D Terapie faramcologiche Assunzione di
alcol
1
Pazienti con Fibrillazione Atriale
X
Pazienti con Fibrillazione
Atriale Valvolare
Pazienti con Fibrillazione
Atriale Non Valvolare
X
Pazienti con Insufficienza
renale/epatica – precedenti
emorragie/ictus - controindicazioni
POSSIBILI CANDIDATI ALLA TERAPIA CON I NUOVI ANTICOAGULANTI
Stima di prevalenza di FA
Regione Lazio periodo 2008-2012
Dati SIO
Età
Popolazione di
riferimento
Pazienti con FA
Prevalenza
0-100 anni
5.715.394
62.721
1,1%
> 65 anni
1.180370
50.896
4,3%
Prevalenza stimata
> 65 anni
82.350 (7,4%)
AUSL Frosinone – anno 2012
Popolazione
Numerosità
0-100 anni
482.028
> 65 anni
101.021
85.700 (7,7%)
Prevalenza stimata
Min (0,9%)
Max (2,5%)
4338
12050
Min (7,4%)
Max (7,7%)
7475
7778
Stima calcolata su popolazione campione dell’Italia
Per la valutazione comparativa dei vecchi e nuovi trattamenti
l’efficacia e la sicurezza vengono valutate in relazione ai costi e alle alternative
Dati clinici
• Efficacia
• Sicurezza
• Confronto con le
alternative disponibili
• Funzionalità
• Qualità di vita
Dati economici
• Costi rispetto ai
trattamenti alternativi
• Impatto sul budget
• Costo- efficacia
CONSIDERAZIONI FARMACOECONOMICHE
Costo
del trattamento
Costi
annuali per pz
Test
INR
WARFARIN (0,1 €/die)
36,5 €
288* €
NAO (2 €/die)
730 €
-
Totale
324,5 €
730 €
405,5 €
∆
*incluso il prelievo – 6 € x 4 volte mese
+ COSTO OSPEDALIZZAZIONE
Possibili vantaggi della terapia con NAO da
verificare nella pratica clinica
UTILIZZO AVK I SEMESTRE 2013 AUSL FROSINONE
Utilizzatori
Pezzi
Pezzi/utilizzatore
ACENOCUMAROLO
3.311
18.121
5,5
WARFARIN
3.103
13.585
4,4
TOTALE
6.414
31.706
4,9
Età media
% Maschi
73,6
50,6
IMMISSIONE IN COMMERCIO DEI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
PER LA NUOVA INDICAZIONE TERAPEUTICA
PRADAXA (DABIGATRAN) Det. 20/05/2013
XARELTO (RIVAROXABAN) Det. 2/08/2013
ELIQUIS (APIXABAN) Det. 02/12/2013
PAZIENTI NAO LUGLIO 2013 – MARZO 2014 AUSL FROSINONE
TOTALE
n
Per 1000
ass.
Età
media
% Maschi
PRADAXA
893
1,75
75,9
54,2
XARELTO
242
0,50
75,8
47,5
ELIQUIS
42
0,09
79,5
31,0
TOTALE*
1.148
2,38
76,0
50,0
Shift (giugno 2013 - marzo 2014)
Utilizzatori AVK
I semestre 2013
Pradaxa
Rivaroxaban
Eliquis
6414
537
84
12
633
% su totale ut.
8,4
1,0
0,2
9,7
Pazienti naive = 1.148 – 633 = 515
Totale
PAZIENTI NAO LUGLIO 2013 – MARZO 2014, AUSL FROSINONE
Classe età
Pradaxa
38
155
348
352
893
<60
60-69
70-79
>80
Totale
Xarelto
15
40
89
98
242
Nuovi Anticoagulanti per classi d’età
50
40
30
20
10
0
PRADAXA
XARELTO
<60
60-69
70-79
ELIQUIS
>80
Eliquis
2
20
20
42
FARMACOVIGILANZA
Pazienti
Sospensioni
%
163
1.148
14,2%
Pazienti con sospensione di
trattamento
Dabigatran vs
Rivaroxaban
Dabigatran vs
Apixaban
Rivaroxaban
vs
Apixaban
22
5
1
Pazienti
con shift
Possibili eventi avversi soprattutto a carico del
Sistema Gastrointestinale
ADR SEGNALATE AL SERVIZIO DI FV AZIENDALE
Luglio 2013 - Marzo 2014
N.reazioni
ADR
Gravità
8
Pirosi gastrica
Non Grave
2
Nausea/vomito/disturbi
gastrici
Non Grave
2
Dolori addominali/
Nausea/cefalea/ponfi cutanei
Non Grave
1
Piastrinopenia
Non Grave
1
Ematuria
Non Grave
1
Ematuria
Grave
ADR totali: 15
Provenienza: 4 da Farmacista Ospedaliero e 11 da Specialista
ADR INSERITE NELLA RNF 01/07/2013 - 31/03/2014
Decessi Gravi Non Gravi Non ind.
Totale
Pradaxa
13
92
252
5
362
Xarelto
2
14
17
4
37
Eliquis
0
0
2
1
3
Totale
15
106
271
10
402
PRADAXA
Patologie gastrointestinali
Patologie renali
Patologie SNC
Altro
19%
9%
9%
63%
Follow-up: MMG, Centro Tao; Specialista prescrittore
Primo Follow-up: 1 mese
Controllo:
1. Compliance
2. Eventi tromboembolici
3. Sanguinamenti
4. Effetti collaterali
5. Terapie concomitanti e farmaci da banco
6. Analisi biochimiche
Successivi Follow-up: 3-6 mesi
PERCORSO
Stesura PT WEB
MONITORAGGIO AIFA
Servizi Farmaceutici
PT - Sistema web-care e
controllo appropriatezza
Specialista
MMG
Farmacista
Erogazione in DPC
Compilazione ricetta e
monitoraggio paziente
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Il Documento “LINEE DI INDIRIZZO SUL RUOLO DEI NUOVI
ANTICOAGULANTI ORALI (NAO)” è consultabile sul
- Sito Internet Azienda AUSL Frosinone Sezione Farmacovigilanza
- Sito Intranet Aziendale
Ufficio Farmacovigilanza Azienda AUSL Frosinone
Tel. 0775/882478 mail: [email protected]

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