Software Open Source in Radiologia: RIS, PACS

Software Open Source in Radiologia:
RIS, PACS, Workstation e Mobile Device
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Fiera di Bologna, Exposanità: 21 maggio 2014 - h: 14.00 – 17.00
Padiglione 25 – Sala Chopin
Ingresso libero al Convegno previa iscrizione
Corso accreditato ECM (3 crediti) per Radiologi e Tecnici di Radiologia
_ l/L_ sottoscritt_/_ _______________________________________________________________
consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 D.P.R.
n. 445/2000, chiede di poter essere iscritto dall’AIB al Corso in oggetto.
A tal fine dichiara quanto segue:
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Professione
Qualifica
Ruolo
Recapito telefonico
Via n° civico
CAP – Città
Provincia
Posta elettronica
Tel.
AZIENDA DI APPARTENENZA
Ragione sociale
Via n° civico
CAP – Città
Provincia
Unità Operativa/Ufficio di appartenenza
Telefono
Fax
Indirizzo Posta elettronica
Acconsento al trattamento dei miei dati ai sensi del D. Lgs 196/2003
Data_________________________Firma_______________________________________________________
La scheda di iscrizione, relativa al Corso di Formazione, dovrà essere inviata attraverso e-mail all’indirizzo:
[email protected]
Per informazioni Telefonare al numero +39 392.215.9917

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