SCHEDA DI ISCRIZIONE - Azienda USL 3 Pistoia

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE
Centro Direzionale – Strade delle Scotte, 14 – 53100 Siena
Tel.0577 585541 585093
SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO:
“Le Cure Essenziali al Neonato in Paesi a risorse limitate”
Firenze - Villa La Quiete - 30 settembre / 3 ottobre 2014
(La partecipazione è gratuita, l’iscrizione è obbligatoria)
Cognome e Nome _______________________________________________________________________
Codice fiscale___________________________________________________________________________
Via/Piazza____________________________________Città__________________________Cap________
Luogo e data di nascita __________________________________________________________________
Tel_______________________________E-mail_______________________________________________
Ente di appartenenza_____________________________________________________________________
Unità Operativa_________________________________________________________________________
Profilo Professionale/ Disciplina___________________________________________________________
(Con la presente iscrizione acconsento al trattamento dei miei dati ai sensi del D.Lgs. 196/03)
Data
Firma
________________________________________________________________________________________________________________________
Si prega di inviare la presente scheda a:
UOC FORMAZIONE AZIENDA OSPEDALIERA UNIV. SENESE
dal 1° Agosto fino ad esaurimento posti:
e-mail: [email protected]
Fax: 0577 586119
SONO DISPONIBILI N. 25 POSTI (riservati al S.S.T.)
SUDDIVISI EQUAMENTE TRA LE FIGURE PROFESSIONALI
COINVOLTE.
LE PRENOTAZIONI SARANNO ACCETTATE IN ORDINE DI
ARRIVO.
Il corso è in fase di accreditamento ECM

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