ISCRIZIONE ALLA CIASPDOLOMITICA 11.01.2015 Iscrizione di 2 partecipanti Gara NON Competitiva 16 Km A COPPIE Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.lgs n. 196/2003 sul trattamento di dati personali: i dati qui raccolti hanno la finalità di riscontrare la richiesta dell'utente, e attivare nei suoi confronti un servizio informativo. Tali dati verranno trattati elettronicamente in conformità con le leggi vigenti; l'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del D.lgs 196/2003. Condizioni di partecipazione Con la compilazione della presente scheda il partecipante dichiara di conoscere ed accettare integralmente il regolamento della CiaspDoloMitica. Dichiara inoltre espressamente sotto la sua responsabilità di aver effettuato una adeguata preparazione alla gara e di essersi sottoposto ai controlli medici preventivi previsti dalla normativa vigente, esonerando in tal senso gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale. Sono a conoscenza che l’Organizzazione considera con l'iscrizione l'idoneità fisica del partecipante per le attività non agonistiche, secondo le norme di Legge previste dal Decr.Min.Sanità 28.02.1993. In conformità alla legge 196/2003 autorizzo il trasferimento dei dati da me forniti per l'invio di informazioni inerenti la CiaspDoloMitica. PRIMO ISCRITTO □ COGNOME e NOME M □ F DATA di NASCITA gg/mm/aa VIA E NUMERO CIVICO LUOGO di RESIDENZA SOCIETA’ SPORTIVA o GRUPPO PROVINCIA LUOGO di RESIDENZA PROVINCIA INDIRIZZO EMAIL TELEFONO o CELL. Accetto le condizioni di partecipazione. Data …………………... FIRMA …………………………………………………………... SECONDO ISCRITTO □ COGNOME e NOME M □ F DATA di NASCITA gg/mm/aa VIA E NUMERO CIVICO LUOGO di RESIDENZA SOCIETA’ SPORTIVA o GRUPPO PROVINCIA LUOGO di RESIDENZA INDIRIZZO EMAIL TELEFONO o CELL. Accetto le condizioni di partecipazione. Data …………………... FIRMA …………………………………………………………... Iscrizione Euro 30,00 a coppia (Euro 36,00 dal 1.1.2015) Aggiungere noleggio ciaspole Euro 5,00 al paio Aggiungere Ciaspmenù Euro 10,00 cadauno PAGAMENTO PROVINCIA RICEVENTE